Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов

Известно, что 14–20% всех клинически диагностированных беременно­стей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абор­тов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представле­ния, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появле­нии движений ребёнка, врачи обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие ри­туальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несуще­ственной и допускает психическую переработку в виде «скрытого траура».

Лишь последние казуистические случаи и исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких, иногда затягивающихся реакций скорби, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ребёнке, повторяющиеся сновидения), а также ин­тенсивные проявления злости и враждебности по отношению к меди­цинскому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщи­нам, самоупрёки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнёрских отношениях и измене­ние отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности.

При интенсивном выявлении причинных факторов обнаруживается, что значительная часть выкидышей (25–50%) не обусловлена органичес­кими причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекция­ми на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или са­мой матки при продолжающейся беременности). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трёх) благодаря усиленному вни­манию врачей и во многом независимо от характера применяющегося лечения даваемые врачами советы приводят к донашиванию следующей беременности. В течение нескольких десятилетий исследователи пыта­ются объяснить с психосоматических позиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства [Deutsch, 1954] на преэдиповом или эди­повом уровне [Peins, 1990]. Эти предположения следует принимать с большой осторожностью, так как они не только труднодоказуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупрёков у этих жен­щин. К тому же следует обращать внимание как на психическое состоя­ние беременной, так и на психосоциальные факторы, включая врачеб­ную заботу. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, ко­торые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки [D. Hertz и Н. Molinski, 1980].

Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, кото­рая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информировать её о психических последствиях спон­танного аборта.

Имевшие место раньше нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжёло­му внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт, осо­бенно если супруг не причастен к нему и не несёт за него ответствен­ность, а женщина вынуждена была сделать всё сама, приводит к осоз­нанному или бессознательному конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушени­ями. Без сомнения, непредусмотренная бездетность для женщины – чрезвычайная психическая нагрузка, которая в свою очередь может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорей-ными фазами, которые могут привести к ложной беременности. Врачеб­ные советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребёнка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.

ЛОЖНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Описанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», полу­чившая затем название «ложная (мнимая, воображаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влияни­ем аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно жен­щин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях наблюдается при половых контактах, пережива­емых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о бере­менности, которое может затем закрепляться с бредоподобной убеждён­ностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицательным результа­там акушерского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции рациональными доводами. Для них характерны не только субъективные ощущения, свойственные нормаль­ной беременности, такие как плохое самочувствие, рвота, особые при­страстия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них испытывают даже ощущения движения ребёнка в теле, наступление схваток. Наблю­даются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг со­сков, иногда даже выделение молозива, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при истинной беременности. Женщина быстро полнеет отмечают­ся все внешние признаки беременности. Химические и биологические пробы на беременность остаются отрицательными.

Ещё Гиппократ описал 12 случаев мнимой беременности Это явле­ние встречается чаще среди примитивных народов. Характер страстного желания носят отдельные случаи мнимой беременности в княжеских се­мьях, где необходимость произвести на свет наследника чрезвычайно велика. В этих кругах женщина, которая не оправдывает своего предназ­начения, может быть отвергнута и изгнана.

В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся най­ти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимы и твёрдо придерживаются своих представлений.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Под обобщающим понятием «ревматические заболевания» объединя­ются разные формы заболеваний различной этиологии. К ним относятся такие заболевания, как острая воспалительная ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бех­терева), псориаз и другие реактивные и прочие спондилоартриты и арт-ропатии влоть до фибромиалгий, т.е. так называемого ревматизма мяг­ких тканей. Эта шкала очень гетерогенных заболеваний суставов и по­звоночника в первую очередь показывает, что обобщающим понятием объединены заботевания воспалительной, дегенеративной и системной природы, хотя в частностях они имеют мало общего. Тем не менее их значение в медицине и здравоохранении очень велико. Эпидемиологи­ческие данные показывают, что эти заболевания поражают 5–33% насе­ления, причём такой большой разброс показателей свидетельствует о диагностической нечёткости и неопределённости.

В настоящем разделе мы остановимся только на фибромиалгий и рев­матоидном артрите, которым посвящено большинство психосоматичес­ких исследований.

К ревматическим заболеваниям относятся болезни, протекающие с болевыми ощущениями и ограничениями движений мышц и суставов. В их число можно включать различные ревматические заболевания с пора­жением суставов, протекающие как в воспалительной, так и в дегенера­тивной форме, а также несуставные формы ревматизма, прежде всего ревматизм мягких тканей. Психосоматические влияния обнаруживаются чаще при воспалительных заболеваниях, прежде всего при ревматоид­ных артритах, называемых также хроническими полиартритами, и менее часто – при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), артрозах, спондилоартрозах и повреждениях связок. При несуставных формах ревматизма и прежде всего при ревматизме мягких тканей, или функциональном мышечном ревматизме, часто выявляются психосома­тические связи.

При разных нарушениях влияние психических и соматических фак­торов различно. Поэтому особое значение имеет индивидуальная психо­логическая диагностика, поскольку соматические причины малодоказательны, а соматические симптомы часто имеют спорное значение. При деформирующих спондилитах обнаруживаются выраженные рентгено­логические изменения позвонков как случайные находки, без наличия субъективных ощущений в этой области; в то же время могут наблюдать­ся самые сильные болевые ощущения без наличия изменений или с их минимальным проявлением.

В свете дискутируемых здесь психосоматических связей это расхож­дение анатомических данных и клинических симптомов можно объяс­нить психологическим «пронизыванием» всей внутренней жизненной ситуации, чтобы иметь возможность определить значимость соматичес­ких симптомов во внутренней истории жизни.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

(хронический полиартрит, хронический воспалительный суставной ревматизм)

Ревматоидный артрит – хроническое прогредиентное системное за­болевание, которое клинически манифестирует в синовиальных оболоч­ках суставов и околосуставной ткани и при котором находят характер­ные, но неспецифические изменения в суставах. В 80% случаев опреде­ляются серологически характерные для ревматического заболевания иммунные тела (ревматоидный фактор).

Симптоматика.Начало болезни медленное, с утренней скованностью и болезненностью некоторых суставов и мышц. Обычно суставы поража­ются симметрично, а отёчность и чувствительность к давлению чаше всего наблюдаются в суставах пальцев кистей, рук, коленях, суставах стоп. Суставные и мышечные боли сильнее выражены после периода покоя и облегчаются после того, как больной какое-то время двигается. Приме­чательно, что сами больные обычно не оценивают серьёзно свои ощуще­ния и ограничения, долгое время их деятельность остаётся активной, несмотря на ограничение движений.

Эпидемиология.Частота ревматоидных артритов среди населения, по данным исследований, проведённых в разных странах, колеблется от 0,3 до 3%. Распространённость их увеличивается с возрастом, чаще заболе­вают люди среднего и пожилого возраста. Преобладают женщины; соот­ношение полов колеблется от 1,2:1 среди индейцев хайда до 7.8:1 среди населения Питтсбурга (в среднем 3:1).

Ревматоидный артрит распространён среди представителей всех рас и во всех странах, однако у японцев и эскимосов встречается несколько реже, у негров в США – несколько чаще. Болезнь поражает городское население больше, чем сельское. Люди при изменении социального ста­туса выше или ниже среднего уровня болеют ревматоидным артритом чаще, но представители низших социальных слоев всё же болеют не­сколько чаще.

Психофизиология.Психофизиологические экспериментальные ис­следования касаются влияния эмоциональных факторов на моторику. Экспериментальные исследования показали, что при хроническом сус­тавном ревматизме отмечается повышенный мышечный тонус при раз­дражениях и отягощающих ситуациях по сравнению с показателями в контрольной группе. Очевидно, что больной суставным ревматизмом переносит свои конфликты преимущественно на мышечные реакции.

У больных ревматоидным артритом обнаруживаются различные психические раздра­жители, что определяется в ходе интервью по поводу конфликта, во время психоанали­тических сеансов или при применении психологических тестов. Одновременно регистриру­ются электрические потенциалы действия больных или здоровых мыши. На миограмме можно видеть, что сила потенциалов действия в основном пропорциональна мышечному напряже­нию. Показано, что агрессивные чувства и конфликты у больных ревматоидным артритом приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в поражённой области и в мышцах вокруг больных суставов. Мышечное напряже­ние сохраняется дольше, чем действует раздражитель.

Результаты исследований подтверждают психосоматические гипоте­зы. Но их следует оценивать и критически, поскольку повышенное мы­шечное напряжение в области больного сустава можно рассматривать как следствие заболевания сустава. Нельзя отрицать и наличие порочно­го круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Эмоционально повышенный мышечный тонус скелетных мышц или мышц туловища обусловливает повышенную сенсомоторную возбуди­мость [A. Slruppler, 1975]. Такова соматопсихосоматическая специфика реакции в виде порочного круга. При этом всегда возможно, что пораже­ние сустава, микротравмы и аутоагрессивный, т.е. иммунный, ответ могут оказывать усиливающее действие (первично или вторично) на ситуа­ционно и психологически обусловленное повышение мышечного тону­са. Результаты иммунологических исследований при хроническом полиартрите свидетельствует в пользу психосоматического аспекта. Ин­фильтрация синовиальной ткани с локальным образованием иммуно­глобулинов и ревматоидных факторов и наличие последних в синови­альной жидкости указывают на нарушение иммунной системы. Для пси­хосоматической трактовки важно, что сохраняются центральные нервные влияния, а в экспериментах на животных гипоталамическая стимуляция может изменять ревматоидные факторы и центрально подавлять гумораль­ные и целлюлярные иммунные реакции. Следовательно, кроме психосома­тических, имеются процессы, влияющие на мышечную активность через центральную нервную систему, воздействующие на иммунную защиту.

Ситуации, вызывающие развитие болезни.Исследователи отмечают, что эмоционально напряжённые события оказывают влияние на хроничес­кий суставной ревматизм. Так, часто находят ограничения двигательной активности вследствие внешних воздействий (несчастные случаи, хирур­гические вмешательства, состояния истощения, интеркуррентные инфек­ции). Психические нагрузки включают прежде всего кризис в межлич­ностных отношениях, смерть и утрату близких людей, проблемы личного авторитета и брака. В целом каждое возможное психическое влияние может способствовать развитию ревматоидного артрита. Что же касается вопроса о значении отягощённости для отдельного больного в его ны­нешней жизненной ситуации и с какой внутренней конфликтной ситуа­цией она совпадает, то при этом обычно описывают два основных вида этого значения: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенси-рованные до этого формы защиты.

Психодинамика.Английские авторы описывают относительно единую психодинамическую констелляцию, которая наилучшим образом прояв­ляется у женщин. В понимании Erikson (1961) фаза приобретения авто­номии посредством моторной деятельности или получения инициативы не достигается без чувства вины. При этом рано возникает агрессив­ность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью, и таким образом компенсируются фрустрации детской жизни, прежде всего кон­фликты эдиповой фазы. Тенденции ревматиков выражать вытесненные агрессивные устремления через скелетную мускулатуру проявляются также в сновидениях больных ревматоидным артритом.

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы проте­кает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благо­творительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные прояв­ления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материн­ские влияния, имея таких же властных матерей (см. ниже).

Психосоматика хронического полиартрита.Если в 50-х и 60-х годах XX века ещё описывали специфическую структуру личности – «ревма­тическую личность» – и пытались выявить специфичность конфликтов, то сегодня на первый план выходят не столько генетические, сколько системно-теоретические связи и описанный уже соматопсихосоматичес-кий порочный круг. Наблюдаются нарастающие самоограничения в жиз­ненных отношениях, в собственном «Я», в собственном теле и в комму­никативной сфере, в том числе в социальном поведении. Подчёркива­лась роль первичной детской моторики, торможение которой рассматривается на сегодня не более чем защитное. Вероятно, этой пер­вичной активности придавалось слишком большое значение. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, на­чиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. Нельзя иг­норировать также обусловленное болезнью развитие личности при выра­женной её хронизации и медленной прогредиентности, угрожающую инвалидность и ухудшающееся взаимопонимание, а также вытекающие из этого изоляцию и офаничение интересов узкой областью обыденных жизненных потребностей. В отношении социального положения наблю­дения показывают, что из 307 больных с хроническим полиартритом через 9 лет 50% были полностью работоспособны [Raspe], другие иссле­дователи приводят ещё более высокий показатель – до 75%.

Структура личности.В целом можно говорить об отсутствии в ней или неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жёсткости. Обычно тен­денция к мягкости подавляется усилением моторной напряжённости, мы­шечными действиями, у женщин – «мужским протестом». Путём напряже­ния и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господ­ству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и силовых видов спорта, тенденция к подавлению спон­танного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика при­менима в первую очередь к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают кон­трастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

A. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внеш­ней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех аг­рессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к деп­рессивным расстройствам настроения.

B. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.).

Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не при­способлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере аг­рессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, гиперком­пенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессив­но-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются сво­еобразная терпимость, смирение с судьбой, оживлённость, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззре­ниям имеет двойственное толкование: J. Cremerius (1968) говорит о «злой покорности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от боль­ного. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла (тест-опросник с 200 вопросами, которые охватывают 16 факторов личности) обнаружива­ются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного «сверх-Я», т.е. больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнару­живается мало толкований двигательных актов по сравнению с конт­рольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реак­цию, т.е. обусловленную имеющейся ограниченностью движений.

Развитие личности под влиянием болезни.Непредубеждённому наблю­дателю бросаются в глаза постоянно встречающиеся у больных ревмато­идным артритом общие признаки, к которым относятся как первичные свойства характера, так и зависящие от болезни проявления. Впечатляет своеобразное, труднообъяснимое неизменное терпение этих больных. Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудрённые опытом пациенты, с которыми бывает мало хлопот, хотя именно у по­добных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно депрессивны, хотя судьба ограничивает возможности их деятельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние или злость. Их терпеливость и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, кото­рая происходит в их судьбе.

Если сопоставить, насколько это вообще возможно, состояние этих и других больных, страдающих нарушениями движений или больных с ампутированными конечностями, то состояние больных полиартритом примечательно. Как часты у больных с ампутациями расстройства на­строения, как агрессивны бывают парализованные! При хронических заболеваниях суставов этого практически не бывает; больные обычно терпеливы, уступчивы, доступны, непритязательны, скромны. В целом им присуще стремление оставаться неприметными. Н. Plbgge (1953) в течение 6 лет наблюдая эти особенности поведения у 36 из 38 полноцен­но обследованных больных с первичным хроническим полиартритом.

До болезни это были люди тихие, незаметные, в основном активные, деятельные и неутомимые, которые берутся за всё и упорно трудятся. Никакая работа для них не в тягость, они объединяют семью, решитель­но преодолевают все встречающиеся препятствия. Особенно бросается в глаза их альтруистическое поведение, которое в сочетании с их энергией и активностью делает их превосходными матерями или неутомимыми воспитателями.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность, по Н. Plugge, – это результат того, что эти больные не в полном мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть её последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими руками выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки для них не исключаются из схемы тела; они их не щадят, не изолируют, а вос­принимают как хотя и редуцированные и «заторможенные», но вполне пригодные для употребления органы и используют их соответствующим образом. Их мир самовосприятия проявляет определённую ограничен­ность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуциро­ванно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состоя­ние своих частей тела. Скромность является своеобразным способом бег­ства от правды.

Н. Pltigge сопоставил этот феноменологический аспект с преморбид-ной личностью. Как и большинство других исследователей, он нашёл, что бульшая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы и безвоз­мездно, без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетре­бовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и для болез­ни – это господствующий на протяжении всей жизни больного полиарт­ритом процесс самосокрытия, редукция восприятия самого себя. Сегод­ня эти ограничения способности воспринять собственные чувства и ис­пользовать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хроническим полиарт­ритом обнаруживают эти признаки.

Имеются указания на то, что под обобщающим диагнозом: хроничес­кий полиартрит скрываются гетерогенные, в том числе и психосомати­чески разные формы. Так, Vollhardt и соавт. (1982) среди 68 амбулатор­ных больных артритами с помощью психометрических тестов выделили 3 подгруппы, которые различались прежде всего по переработке дина­мики агрессии. Подгруппа с серопозитивными ревматоидными фактора­ми психопатологически характеризовалась как совершенно «нормальная» и гомогенная, а серонегативная и смешанная подгруппы (с неревмати­ческим артритом) обнаруживали выраженные особенности (подгруппы сопоставлялись по возрасту, полу, социальному положению больных, длительности болезни и соматическим нарушениям). Наблюдения пока­зали, что психометрически определяемые особенности при хроническом ревматизме нельзя оценивать лишь как вторичные, возникающие в ре­зультате болезни. При этом должен оставаться открытым вопрос, на­сколько правильно определяется психометрическая «нормальность» се-ропозитивной подгруппы, истинное ли это положение дел или за ним скрывается, как это предполагают и указанные выше авторы, защита и стремление отвергнуть эмоционально насыщенные агрессивные тенден­ции (например, в смысле алекситимии).

Эффективность психотерапевтических мероприятий при ревматоид­ном артрите изучена мало. Первые сообщения кажутся обнадёживающи­ми [Lindberg и Lindberg, 1988].

ФИБРОМИАЛГИЯ

Многообразные формы фибромиалгии, в том числе синдром фибро-зита, ревматизм мягких тканей, или функциональный мышечный ревма­тизм, описаны под разными названиями: «миалгия», «боли внизу спи­ны», «прострел», «жёсткие лопатки». В отличие от органических ревма­тических заболеваний они имеют изменчивые локализацию и симптоматику, причём отсутствуют объективные признаки воспаления. Наиболее частая локализация симптомов – поясница и плечезатылоч-ная область. При биопсии болезненные мышечные затвердения опреде­ляются как реактивная гипоксия мышечных клеток: «Их причина заклю­чается в нервном возбуждении, которое вызывают разные факторы, в том числе и психические» [Н. Fassbender, 1975]. В психическом состоя­нии отчётливо выражены переживания страха и депрессии. Больные с мышечным ревматизмом мало склонны к гиперкомпенсированному по­ведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зави­симости ярко выражены, отчётливо определяется склонность к самопо­жертвованию и зависимости.

Описан конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жер­твенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксёрами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к самопожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рент­ных установок.

В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью та­кую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессив­ных импульсах. W. Grace и D. Graham (1952) у больных с болями в спине описали наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими пред­ставлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю с этого острова».

Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, потребность в щажении, более или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объек­тивными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, со­вместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено зна­чительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.

В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогосподствованием и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.