К психосоматике эндокринных нарушений

В последнее десятилетие проводились исследования новых форм эн­докринных заболеваний с их генетической, иммунной и нервной регуля­цией, появились новые эффективные виды их медикаментозного лече­ния. Медико-психологическая задача в основном всё ещё заключается в изучении и поддержании восприимчивости больных к лечению и прео­долении болезни.

Наряду с этим выявляются более дифференцированные соматопсихические проявления эндокринных нарушений. Эндокринный психосиндром, ранее описанный как неспецифический и статичный, теперь дифференци­ровался. В то время как прежде описывались общие изменения влечений и уровня возбудимости, а также основного фона настроения в виде его повы­шения или понижения, теперь упоминаются их различное развитие в раз­ных возрастных группах и периодические колебания. Выявляются харак­терно окрашенные функциональные расстройства, такие, как слабость и адинамия, при гипофизарных нарушениях, замедленность при гипотиреои-дизме и т.д. Во всяком случае, при эндокринной патологии нельзя говорить о специфической соподчинённости психических симптомов. Так называе­мая эндокринная психология, определённая М. Bleuler (1979) как задача будущего, пытается проанализировать дифференцированные соматопсихи-ческие взаимосвязи между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками.

Мы ограничимся только указанием на значение доступности к лече­нию в разном возрасте на примере сахарного диабета и на соматопсихические связи при гипертиреозе.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина b-клетками островков Лангерханса поджелудочной железы и/или при относительной резистентности периферических органов к инсулину. Сегодня различают следующие типы сахарного диабета: тип 1, или инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), и тип 2, или инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД).

Значимость психических факторов и психофизиологического взаимо­действия обсуждается на трёх уровнях: как этиологически значимый фак­тор, как причина острых нарушений обмена веществ и как реакция на заболевание и необходимость самостоятельного лечения.

Этиология диабета типа 1 включает генетические, иммунные и ин­фекционные факторы (генетическая предрасположенность – вирусная инфекция – деструктивная аутоиммунная реакция), которые в итоге ведут к разрушению b-клеток. Достаточных доказательств психологической обусловленности болезни нет [R. Surwit и соавт., 1982; S. Hauser и D. Po"llets,1979; D. Сох и соавт., 1986].

Генетические факторы играют роль и при диабете типа 2, но имеют значение при этом и психические факторы, опосредованные через нару­шения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения.

Прежняя гипотеза о существовании этиологически значимой «диабе­тической личности» не подтвердилась [S. Dunn и J. Turtle, 1981].

Психические факторы могут прямо и косвенно влиять на уровень са­хара у больных сахарным диабетом.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психические пере­грузки через вегетативную нервную систему непосредственно воздействуют на уровень сахара в крови [L Pennings van der Eerden и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; V. Goetseh, 1989; G. Williams и соавт., 1988]. Baker и соавт. (1969) [цит. Waadt и соавт., 1990] смогли продемонстрировать, как в процессе интервью по поводу ранее охарактеризованного индивиду­ального конфликта в семье резко повысился уровень сахара в крови у сенситивного больного с лабильными обменными процессами. Во время контрольного интервью не отмечено никаких существенных изменений.

Непрямое влияние психических факторов на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом проявляется их податливостью. Больные се­годня сами активно участвуют в своём лечении. Ежедневный контроль уровня сахара в крови, инъекции инсулина и выполнение предписанной диеты требуют не только значительной профессиональной подготовки, которая может быть получена в стандартизованной программе обучения [М. Berger, 1984; P. Kronsbein и соавт., 1989], но и приспособления всего образа жизни к выполнению этой программы самостоятельного лечения. Психические факторы и эмоциональные конфликты могут существенно влиять на индивидуальную способность к выполнению этих процедур и рекомендаций. Возможность понимания неподатливости не должна огра­ничиваться оценкой объёма знаний больного или глобальной структуры его личности, но должна также учитывать субъективное значение болезни для этого больного (индивидуальный контроль лечения, модель доверия в оценке здоровья) [М. Becker и N. Janz, 1985; P. Herschbach и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; L. Pennings van der Eerden и соавт., 1990].

Больные сахарным диабетом – это хронически больные люди, ко­торые могут тяжело реагировать на своё заболевание и лечение. Эти реакции могут быть обусловлены сознанием хронического характера бо­лезни с острыми и длительными осложнениями (симптомы самого диа­бета) и необходимостью самостоятельного лечения.

Первоначальная постановка диагноза является шоком для многих боль­ных, особенно для детей и подростков, как и для их семей. Следствием этого могут быть депрессии, расстройства самооценки и задержка разви­тия идентификации. Данные о психопатологии у взрослых больных про­тиворечивы [S. Hauser и D. Poliets, 1979; S. Weyerer и соавт., 1989].

Сахарный диабет связан с рядом острых и длительных осложнений. Гипо- и гипергликемии – это острые нарушения обменных процессов, которые могут стать источником не только первичных физических, но и вторичных психических осложнений (например, страх гипогликемии). Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приво­дить к тяжёлым повреждениям нервов и мелких или крупных кровенос­ных сосудов (макро- и микроангиопатии, невропатии). Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, пораже­ние почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Страх перед таки­ми поздними осложнениями – наиболее сильное и частое психическое отягощение больных.

Наряду с самой болезнью и её осложнениями ещё одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестрой­ки всей жизни, подчинённой требованиям самостоятельного лечения [Р. Herschbach, 1991].

Как психические факторы влияют на лечение диабета («податливость»), так и само лечение действуют на психическое состояние, так что значе­ние многих психических факторов при сахарном диабете следует рас­сматривать в плане их психофизического взаимодействия.

Если, например, возникает вегетативная невропатия, то у больного нарушается способность воспринимать соматические признаки гипогли­кемии (тревожное возбуждение), в связи с чем он не может своевремен­но принимать меры по регуляции уровня сахара в крови [F. Strian, 1988; S. Waadt и соавт., 1990).

Другой пример относится к диете. Имеются указания, что среди па­циенток с булимией в «возрасте риска» (от 15 до 22 лет) сахарный диабет встречается чаще, чем в среднем среди населения. Можно себе предста­вить, что рекомендуемое больным сахарным диабетом ограничение при­ёма пиши становится фактором риска развития булимии. С другой сто­роны, женщины, больные сахарным диабетом и страдающие булимией, как показывают клинические исследования, могут контролировать массу тела с помощью изменения режима лечения, в первую очередь предна­меренно изменяя дозы инсулина [Schweiger, 1988; S. Waadt и соавт., 1990].