Общее об актах жевания и глотания

Такие акты, как еда, жевание, глотание, как никакая другая область жиз­недеятельности человека, поддаются коммуникативному пониманию. Они имеют выразительный характер, что явствует также из разговорного языка.

«Обжора» – это усердно глотающий хороший парень, «бедняга» – это тот, которому нечего проглотить и который вынужден есть то, что ему дают. Каждый кусок у него может застревать комом в горле, особен­но если это трудный кусок, «твёрдый орешек», который нужно раску­сить, но он ему не поддаётся и даже может выскочить изо рта. В других случаях мы говорим, что у нас «слюнки текут», «пища проскальзывает в горло», «это мы можем мгновенно проглотить», а это – находка, как «манна, падающая с неба». Но можно также с удовольствием «съесть человека», «загрызть» его, «искусать». Если же кого-то воспринимают враждебно, то говорят, что «хотели бы раскусить его, как орех», или могли бы «размолоть его зубами».

Участие настроения в приёме пищи, прежде всего в акте еды, извест­но издавна и всегда отмечалось терапевтами. Такие клиницисты, как А. Штрюмпель, Г. Бергман, а также психосоматики Э. Витковер и Гейер определили экспериментально, отчасти с применением гипноза значе­ние психических факторов для деятельности верхнего отдела пищевари­тельного тракта. Такие аффекты, как ярость, опасение, страх, тормозят функции желудка и кишечника. У взрослых людей определённые эмо­циональные состояния тесно связываются с процессами приёма пищи и пищеварением, но и у грудных детей они уже влияют на телесное благо­получие и самочувствие. Удовольствие и неудовольствие, удовлетворён­ность и фрустрация уже на первом году жизни связаны с состоянием покоя и приёмом пищи, которые в то же время являются удачными или неудачными способами общения с внешним миром. Активное сосание и глотание свидетельствуют о хорошем самочувствии новорождённого и его положительном отношении к ухаживающим за ним людям. Любовь в роддоме, как затем и у «кормилицы», проходит у него через желудок. Австрийский писатель Герман Брох писал: «...кто радуется, видя, как ест другой, тот будет переживать любовь денно и нощно».

Психоанализ описывает рот как первично-коммуникативную телесную зону, которая определяет судьбу первого отношения к объекту с его ос­новополагающим опытом знакомства с другими людьми. На начальном этапе психоанализ рассматривал рот как эрогенную зону в рамках либи-динозного принципа развития; в более поздних оценках отношения к объектам рот описывается как биперсональный модус. Современная пси­хология развития и наблюдение за грудными детьми показывают некий модус связи и обмена между ребёнком и матерью с помощью тактиль­ных, визуальных, акустических ощущений, а при сосании груди – также с помощью ощущений вкуса и запаха. При этом проявляются врождён­ные организационные модусы со стороны как ребёнка, так и матери. Это происходит в более широком плане, чем принимается в психоанализе с акцентом на «оральной зоне» (J. Lichtenberg, 1991). В раннем детстве характер связи определяют как пассивно-рецептивные, так и активно направленные на поиск источников раздражения и напряжения момен­ты. В аффективном развитии оральной фазы пытались выделить два эта­па – пассивно-рецептивный и активный агрессивно-поисковый. Оба эти компонента постоянно обнаруживаются и в так называемых оральных структурах, и в типах поведения. С современных позиций насыщение, кожный контакт и т.п. для приобретения опыта контактирования связа­ны с чувством уверенности, единого существования с любимым объек­том. Кормление, чувство сытости и позже не только служат для достиже­ния насыщения, но и опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Приём пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании. К орально-поис­ковой деятельности второго полугодия жизни принадлежат первые за­чатки активного самовосприятия, обладания и агрессивной возможнос­ти сделать больно. С орально-пассивным и орально-поисковым опытом связываются способы поведения и способности, которые достоверно определяют разные темпераменты. Матери могут описать, как по-разно­му их дети берут грудь и как в этом выражаются их типичные индивиду­альные особенности в дальнейшей жизни.

Модус связи, играющий роль в «оральности» первого года жизни, – это процесс побуждения, который не ограничивается одной персоной. Он протекает биполярно: мать своим излишним, сверхзаботливым корм­лением показывает не только свою любовь, но и свою силу и возмож­ность контроля нал ребёнком. Перекармливание часто является попыт­кой компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путём от чувства вины. Наоборот, отказ от пассив­но-рецептивной роли, проявляющийся активным выплёвыванием, рво­той и т.п., – это элементарные формы, в которых маленький ребёнок может выражать свой протест. Приём пищи функционально формирует­ся и обеспечивается структурами центральной нервной системы.

Оральные автоматизмы, открывание и закрывание рта, сосательные движения – это шаблоны поведения, которые глубоко укоренены в орга­низации нервной системы. Больные с повреждением мозга с апалличес-ким синдромом, которые лежат с открытыми глазами, но неподвижно и не отвечая на вопросы, автоматически открывают рот при приближении к нему предмета или при прикосновении к губам и к коже в области рта. Схваченный ртом предмет прочно удерживается. Рефлекторное хватание ртом характерно для новорождённых и грудных детей, так же как соса­ние пустышки спящим ребёнком. Грудные дети, которые слабо сосут, также и плохо спят, хотя это может отражать зависимость между степе­нью сытости и количеством сосательных движений [R. Spitz, 1957].

Физиология Пищеварения

Физиологическая функция пищеварительного тракта состоит в при­ёме пищи и её переваривании. Для этого он располагает собственной иммунной системой. Это необходимо, так как слизистая оболочка желу­дочно-кишечного тракта как никакая иная поверхность в организме под­вергается воздействию токсичных веществ, вирусных, бактериальных и паразитарных субстанций и микроорганизмов. Чтобы выполнить эту слож­ную задачу, желудочно-кишечный тракт нуждается в интактной слизис­той оболочке и наличии ряда иммунокомпетентных клеток (GUT-acco-циированная лимфоидная ткань – GALT). Таковые имеются в скопле­нии лимфатической ткани конечного отдела толстой кишки и в лимфатических фолликулах, которые распространены по всему кишеч­нику. Кроме того, в кишечнике имеется ткань, продуцирующая диссе-минированный лимфатический иммуноглобулин А в собственной плас­тинке слизистой оболочки между эпителиальными клетками.

Проведение пиши через кишечник обеспечивают глубокие мышечные слои, функция которых регулируется нервно-эндокринными механизма­ми. Нарушения моторики встречаются, в частности, при функциональных заболеваниях органов пищеварения, которые наблюдаются, по данным Harrison (1991), у 15% взрослых людей. Жалобы при заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта – это в первую очередь жалобы на боль и изме­нения выделений кишечника. Боль – ведущий симптом целого ряда забо­леваний желудочно-кишечного тракта (опухоли, воспалительные и функ­циональные, сосудистые, эндокринные и системные заболевания).

Тщательный анамнез, соматическое обследование, сонографическая, рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют обес­печить правильную диагностику описываемых ниже заболеваний.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Основная функция пищевода состоит в транспорте пиши из полости рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечно­го содержимого. Транспортная функция осуществляется перистальтичес­кими сокращениями, а рефлюкс предотвращается обоими пищеводными сфинктерами, закрытыми между актами глотания.

Некоторые заболевания приводят к затруднению прохождения про­глоченной пищи. У больных старше 45 лет при этом следует думать и о раке пищевода. Кроме того, при дифференциальной диагностике необ­ходимо учитывать рефлюкс-эзофагит, спазмы пищевода, дивертикулы, рубцовые стриктуры и, реже, ахалазию, склеродермию, загрудинный зоб, нервно-мышечные заболевания, аневризму аорты и др.

НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ

Под обобщенным понятием «нарушения глотания» описываются фун­кциональные нарушения актов приёма пищи и глотания. Психосомати­ческое значение имеют следующие синдромы:

а) заглатывание воздуха (аэрофагия), б) нарушения глотания с чув­ством давления в горле или без него, в) нарушения глотания со рвотой (так называемый рвотный невроз).

Психофизиология.Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последователь­ным расслаблением и напряжением мышц, не может уже регулировать­ся, хотя для этого нет органических причин.

Процесс глотания протекает как рефлекторная цепь: верхний отрезок пищевого канала закрывается и жидкость и пища проходят в пищевод. Таким образом, перистальтическая волна идёт сверху вниз. Она пред­ставляет собой зону повышенного давления, перемещающуюся к желуд­ку, которая «двигает перед собой» содержимое пищевода в нижележащие отрезки с пониженным давлением. Во время глотания расслабляется нижний сфинктер пищевода, выравнивается давление между пищеводом и желудком, и это способствует переходу пищевого комка в желудок.

Процесс глотания естественным образом приводится в действие благо­даря приёму пищи. Но он может возникать и вследствие «пустых глот­ков», т.е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возмож­ность психосоматических нарушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест очень сильны, то может происходить расслабление мускулатуры. Глотка и пищевод отвергают пищу. Может воз­никнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и её появлением.

Рвота – это врождённая защитная функция у животных и человека, кото­рая устраняет вредное вещество путём антиперистальтики. У человека это часто бывает связано с аффектом отвращения. В процессе развития и вос­питания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символи­чески переводится на различные ситуации, личности и внутренние состо­яния. Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для человека внутренняя ситуация. Дифференциальный диагноз.Диагноз может быть поставлен благодаря точной оценке жалоб больного и результатов рентгенологического и эзо-фагоскопического исследований. Важно оценить указания больных, при каких обстоятельствах появляются расстройства глотания. При органи­ческом стенозе затруднения происходят преимущественно при глотании твёрдой пиши, особенно кусочков хлеба или яблока, в то время как жид­кость проходит беспрепятственно.