Формы терапии в психосоматике
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая шкала различных психологических, соматоцентрированных и иных видов терапевтической помоши, таких, как, например, группы самопомощи. В крупных психотерапевтических школах психоанализа, поведенческой терапии и разговорной (речевой) терапии появляются противоречивые тенденции в отношении образования групп. Вопрос о том, какие методы адекватны, оптимальны для лечения тех или иных болезненных состояний и какие общие психотерапевтические факторы эффективны, из-за конкуренции среди разных школ, объединений, больших и малых групп может остаться без внимания.
Что Такое Психотерапия?
Психотерапия определяется как целенаправленная, преимущественно вербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и изучающий метод.
В процессе психотерапии происходит систематическое развитие и раскрытие личности. При этом психотерапия исходит из интенсивных, осознанно представленных и дифференцированных по ролям взаимоотношений врача и больного. Пациент нуждается в компетентном мнении специалиста, что приводит, по крайней мере вначале, к асимметрии. Большинство психотерапевтических методик применяется в речевой форме, причём вырабатываются новые, дифференцированные взгляды на нынешнюю жизненную ситуацию и ретроспективный взгляд на внутренние условия возникновения болезни. Раскрывающие и «проигрывающие» различные возможности беседы приводят к новым направлениям в мышлении и деятельности, новым установкам и формам поведения в отношении других людей и в других жизненных ситуациях. Разговор в психотерапевтической ситуации – это всегда экзамен, и он требует возникновения новых установок в повседневной жизни, помимо лечения. Новые формы поведения и уяснение того, что они обусловлены лечением, составляют важный терапевтический аспект.
Психосоматика решает многие терапевтические задачи. Врачи работают с органическими и более лёгкими функциональными нарушениями, с соматопсихическими и в узком смысле психогенными формами болезней, с пациентами всех возрастов и всех уровней образования. Односторонние, хотя и теоретически обоснованные, но ограничивающиеся только выявлением показаний подходы неприемлемы и практически нереализуемы; во всяком случае, они непригодны для применения в психосоматике и в практике врачей и психологов для оказания первоочередной терапевтической помощи. При такой широте задач необходимо, чтобы врачи и психологи владели разными методами и знали показания к ним.
В целом можно сказать, что для средств и целей психотерапии имеют значение следующие моменты.
Аналитическая терапия направлена по преимуществу на познавание и корригирующий эмоциональный опыт и осуществляется в рамках актуализации, вскрытия и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. Поведенческая терапия вырабатывает новые установки и формы поведения в рамках процесса обучения. Разговорная терапия в рамках текущего взаимоотношения врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил.
Хотя в целом эти определения верны, несомненным остаётся тот факт, что границы их весьма условны. Так, при психоаналитических методиках лечения используются обучение и усвоение новых форм поведения. В поведенческую терапию включают элементы рационального убеждения и возврат к прошлому. И при обоих видах методик требуются реалистичные и личностные взаимоотношения врача и больного наряду с такими действенными факторами, как перенесение и роль технического эксперта. Методический пуризм пригоден лишь в процессе обучения этим видам терапии.
Три основные психотерапевтические установки, возникшие на основе психоанализа, поведенческой терапии и разговорной терапии, используются при различных нарушениях и разном душевном состоянии больных совершенно по-разному.
1. Юной пациентке с раком молочной железы или мужчине после химиотерапии по поводу рака бронхов необходима эмоциональная коммуникативная и прежде всего поддерживающая разговорная психотерапия, направленная на нынешнее положение и ближайшее будущее.
2. Молодая девушка с булимией и стремлением к наркотикам или пациент с инфарктом миокарда, избыточной массой тела, злоупотреблением алкоголем и т.д. нуждаются в симптомоцентрированных, обучающих и директивных установках, при которых планируются повседневный образ жизни и меры по выздоровлению в конкретных обучающих заданиях, как это обосновано и разработано в поведенческой терапии.
3. Хроническое кардиофобическое невротическое развитие у молодого мужчины с признаками регрессии и фобической фиксации является показанием для психотерапевтической установки, направленной на внутреннее, эмоциональное состояние, происхождение и сценическая актуализация которого определяются в процессе лечения. При этом целесообразна психоаналитическая индивидуальная или групповая терапия.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Современный врач с его многообразными терапевтическими возможностями должен играть роль активного, знающего и могущего помочь человека. Отойти от этой роли и поддерживать более открытые партнёрские отношения с больным порой бывает трудно. Многие врачи проявляют склонность давать «солидные» советы и указания: «Вы должны просто уехать от родителей», «Женитесь, и тогда ваши гомосексуальные наклонности исчезнут», «Разведитесь, ваша жена (ваш муж) не для вас», «Эта профессия не для вас, если вы уже изначально испытываете страх». Врачи пользуются тем, что Балинт называл «апостольской функцией врача»: «Каждый врач имеет смелые, но почти непоколебимые представления о том, как человек должен себя вести, если он болен» [М. Balint, 1957].
Было бы иллюзией во взаимоотношениях врача и больного надеяться на роль авторитарного всемогущего врача, как и ожидать от больного равноправного партнёрства, которое ему предлагается, с тем чтобы участвовать в решениях, как если бы он имел одинаковую с врачом компетенцию, кругозор и опыт.
Психоанализ ввёл центральное понятие во взаимоотношениях врача и больного – «перенесение». В своем изначальном значении у Фрейда понятие «перенесение» означало, что больной переносит на врача (мужчину или женщину) свой жизненный опыт, который он приобрёл в общении с отцом или с матерью (например, им не интересовался отвергнувший его в конце концов отец; всё понимающая, но отвергающая близость и совместное существование мать). Соответственно этому опыту больной подсознательно пытается построить и свои взаимоотношения с врачом. Из исторического развития психоанализа и накопленного им опыта видно, что речь идёт не о фактических родителях и их влиянии. Уже сами изображённые больным образы родителей определяются его собственными домыслами. Братья и сестры и двуяйцовые близнецы обнаруживают очень разные воспоминания о впечатлениях от родителей, в которых просматривается личность самого ребёнка. Об этом всегда следует помнить при проведении лечения, чтобы не вопринимать односторонне и поспешно родителей как виновников и причину заболевания. Сейчас можно говорить о перенесении как об установках, чувствах и восприятиях, которые один человек передаёт другому; особенно это относится к врачам, учителям, священникам и др.
Различные аспекты перенесения, т.е. свойственные людям духовные установки, которые вообще определяют межличностные отношения, могут восприниматься неосознанно, как, например, в супружеских парах. Но особенно сильна потребность в перенесении у больных, и она связана с их нуждами, болью и страхом, детскими ожиданиями и накопленным опытом. Болезнь – провоцирующая ситуация в отношении раннего опыта и отношений детей с родителями.
Из психоанализа происходит также понятие «контрперенесение», которое первоначально определялось как идущие из детства невротически суженные установки у терапевта по отношению к другим людям. Под контрперенесением в широком смысле слова следует понимать типичную установку чувств, восприятий и ожиданий, которые врач адресует своим пациентам.
Необходимо также сказать, что понятия «перенесение» и «контрперенесение» в психотерапевтическом лексиконе сегодня используются для того, чтобы характеризовать степень эмпатии, эмоционального участия в отношениях между людьми.
Как много значат психологические компоненты во взаимоотношениях врача и больного как в обще врачебной, так и в психотерапевтической практике, показывает действие плацебо и неспецифическое действие медикаментов. В каждом виде взаимоотношений врача и больного заложены возможности неспецифического действия, которые следует использовать и оптимизировать. Эти неспецифические компоненты заключаются в эмпатии, т.е. в эмоциональном участии врача, в интересе, который он проявляет к пациенту и его соматическим и психическим проблемам, и в том, что он переживает как свои конфликты и проблемы, с которыми к нему приходит пациент.
Самые большие трудности возникают у врача в связи с современным профессиональным образованием, направленным на быстрые решения и действия, в то время как необходимо перестроиться на рецептивную установку, которая даёт пациенту возможность высказаться. Неспецифической терапевтической задачей врача является обязанность выслушать все существенные сведения больного о его конфликтах и проблемах, не говоря уже о необходимости дать ему конкретные советы и рекомендации. Многие врачи с трудом осознают тот факт, что для больного уже простое сообщение о своих проблемах и конфликтных ситуациях и своей жизни приносит существенное облегчение и тем самым играет важную терапевтическую роль.
Психотерапевтическая Беседа
Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок. В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении – опасным. Часто врач вынужден прибегать к «кризисной» психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования. Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.
Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом.
1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни. Это в меньшей мере относится к врачу обшей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.
2. Цель врача – добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать.
3. Разговор обычно идёт об актуальном состоянии больного, об имеющихся у него жалобах, о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем. Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе. Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и Детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со сто-роны врача, т.е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор и насколько это необходимо.
4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и Участие в нём пациента «снаружи» или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно. Если эту «сценическую реинсценировку» правильно оценить, распознать в ней собственное участие и роль пациента и обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь. Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного: как он ходит, употребляет те или иные понятия, принимает или не принимает предложения врача, каковы его осанка, манера говорить и т.д., что указывают на их аффективный сценический характер.
5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента. Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как «апостольскую функцию врача». Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и тем самым избавиться от пациента. Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Но ни в коем случае нельзя привлекать психоаналитическое сфинксоподобное молчание в качестве одного из основных приёмов в беседе с пациентом. Насколько врач должен быть активным и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.
6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т.п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья. Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни: с недостаточным сном, чрезмерной загруженностью работой, злоупотреблением алкоголем, медикаментами, курением и т.п. Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.
7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психической аспект становления болезни. Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т.д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения и у него сформируются новые взгляды. Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20-30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспект его болезненного состояния.
8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и тем самым отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает.
Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 25-30 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией без экспертизы, которая нужна в случае предложения полного курса в 25 ч, оплачиваемого больничной кассой. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.