Психонейроэндокринология и психонейроиммунология

Пожалуй, в психосоматике нет других областей, которые претерпели бы в последнее время столь драматическое развитие, как нейроэндокри-нология и психоиммунология. Менее чем за 10 лет исследователи обнаружили новые нейроактивные субстанции с их сложными механизмами передачи сигналов, а также неизвестные до сих пор регуляторные системы, так что даже узким специалистам бывает трудно сделать критический обзор по этой проблеме. Среди участников этих исследований в разных дисциплинах (нейроанатомия, нейрохимия, нейрофизиология, молекулярная биология, эндокринология, иммунология, психология, психоанализ, клиническая психосоматика) господствует мнение, что следует ожидать некоего всеобъемлющего взрыва. Как это объяснить?

Иммунные и в меньшей мере эндокринные процессы до сих пор казались в достаточной мере автономными, мало связанными с остальными функциональными системами. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системой, и через них – с окружающим миром. Поиски «медиаторов» – биологических посредников и передатчиков между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразова-нием – впервые оказались весьма полезными. При физической и психической угрозе, голоде и жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости к боли, в сексуальности, равно как и при соматических реакциях на сильные эмоции, – короче говоря, в поддержании гомеостаза организма при меняющихся условиях жизни человека стала очевидной роль нейроэндокринной и иммунной регулирующих систем. Однако «действие» этих активных гормонов, пептидов или клеточных структур осуществляется не само по себе, а скорее благодаря наличию передающих субстанций с сигнальными функциями, связанными в соподчинённый круг регуляции под интегрирующим управлением нервной системы, которая должна обеспечивать адаптацию и выживание индивидуума в окружающей среде. Поэтому можно с оптимизмом ожидать, что с открытием нескольких медиаторов между мотивационными и соматическими процессами можно будет найти недостающее звено, которое объяснит «загадочный скачок от психической к соматической иннервации», о чем Фрейд высказался когда-то весьма скептически: «Мы в этом (скачке) не можем принимать участие».

Психонейроэндокринология и психонейроиммунология представляют собой самостоятельные разделы медицины. То, что в этой главе они описываются совместно, имеет основания. С одной стороны, изначальные границы между обеими областями всё чаще становятся проницаемыми и совместное функционирование обеих регуляторных систем сближает направления исследований. (Многие гормоны, например половые и гормоны щитовидной железы, β-эндорфин, серотонин и не в последнюю очередь глкжокортикоиды, оказывают влияние на иммунную систему, а на поверхности клеток, в свою очередь, имеется ряд чувствительных к гормонам рецепторов.) Что касается других сторон проблемы, то мы не будем их здесь подробно обсуждать. Интересующегося ими читателя мы можем отослать к специальной литературе. Достойные внимания экскурсы в проблемы психоэндокринологии имеются у К. Voigt и Н. Fehm (1990), в психонейроиммунологии – у К. Schulz (1986) и J. Roitt и соавт. (1991). Нынешнее состояние проблемы в психонейроэндокри-нологии отражают сборники D. Hellhammer и соавт. (1988) и Н. Weiner и соавт. (1989), а в психонейроиммунологии – R. Ader и соавт. (1990). Современное понимание социальных и психобиологических факторов при иммунных заболеваниях, при нервной анорексии, а также всеобъемлющее представление о проблемах стресса дано Н. Weiner (1980, 1989, 1991). Подробный анализ иммунных реакций при стрессе дают J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser (1991), при депрессивных реакциях М. Stein и соавт. (1991). Из всех исследований видно, что до настоящего времени в области психосоматических исследований ещё мало законченного и много неясного. Так, D. Felten (1991), например, обратил внимание на то, что до сих пор психонейроиммунологические исследования были сосредоточены на негативных жизненных ситуациях (например, «потеря ключевых позиций личности» или «стресс»), в то время как позитивные жизненные состояния (например, удовлетворение, радость или смех) не становились предметом научных исследований. Это наводит на мысль о том, что иммунная система как «орган», защищающий от повреждающих влияний, очевидно, хранит следы воспоминаний и о позитивных, способствующих укреплению здоровья обстоятельствах. Это соответствовало бы выдвинутому A. Antonovsky (1987) «салютогенному принципу» человеческого организма.

ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Наряду с давно известными классическими гипофизарными, тиреоидными и адренокортикальными гормонами внимание исследователей стали привлекать так называемые нейрогормоны. Это окситоцин, вазопрессин, а также высвобождающие или тормозящие гормоны, образующиеся в гипоталамусе; нейропептиды (в широком смысле это опиоидные пептиды, например эндорфин); тканевые гормоны, например интестинальный гормон, ангиотензин, простагландины и трансмиттеры (переносчики), которые переводят нервные импульсы химическим путём на синапсы, например ацетилхолин, адреналин и норадреналин, серотонин или дофамин (табл. 4). При этом очень важно, что концевое разветвление нейрона почти никогда не содержит только одну передающую субстанцию, в которой представлена обычно одна или несколько групп пептидов. Поскольку управление соматическими процессами регулируется многими субстанциями, этим можно объяснить «"провал" монокаузального рассмотрения психических процессов (например, дофаминовая теория шизофрении)» [К. Voigt и Н. Fehm, 1990].

В общем, несмотря на целый «пакет» различных соматических (например, состав крови, концентрация гормонов и т.д.) и психических (чувства, стресс) влияний внутри организма или извне, в целом оптимальные нейроэндокринные реакции определяются комплексным взаимодействием отдельных факторов. В каждом случае в нейроэндокринной модуляции чувств решающую роль ифают нейропептиды как центральной нервной системы (таламус, гипоталамус, лимбическая система), так и периферических структур (надпочечники, вегетативная нервная система). Поэтому представляется необходимой ревизия существующего до сих пор воззрения на эндокринный механизм течения стрессовой реакции, которая всё ещё рассматривается как следствие адреналин-норадреналиновой стимуляции [W. Cannon, 1920], причём кортизол приобретает важную, но до сих пор неясную роль. По современным данным, считается, что образующийся в гипоталамусе фактор, высвобождающий кортикотропин (кортикотропин-рилизинг-фактор), управляет эндокринными и вегетативными реакциями на стресс. К. Voigt и Н. Fehm (1990) справедливо предупреждают о несостоятельности ожидания простых корреляций между эндокринными и психическими нарушениями. Этому противоречит, во-первых, то, что переживание или поведение модулируется с помощью ряда сложно
Таблица 4Нейропептиды, гормоны, нейротрансмиттеры [К. Voigt и Н. Fehm, 1990]

А. Пептиды, которые обнаруживаются в нервной ткани и, вероятно, в ней же продуцируются	Б. Гормоны, продуцируемые эндокринными клетками
1. Гормоны гипофиза ПОМК-пеп-тиды (АКТГ, гормон, стимулирующий меланоциты, р-эндорфин) Гормон роста Пролактин	1. Гипофиз Гормон роста ПОМК-пептид Пролактин Тиреоидстимулирующий гормон Лютеинизирующий гормон Фолликулостимулирующий гормон
2. Гипоталамические пептиды Вазопрессин Окситоцин Тиреотропин-рилизинг-гормон Гонадотропин-рилизинг-гормон Кортикотропин-рилизинг-гормон Гормон роста – рилизинг-гормон Соматостатин Проэнкефалин В-пептид	2. Эндокринные железы Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4) Глюкокортикоиды Минералокортикоды Эстрогены, гестагены Андрогены
3. Кишечные пептиды Нейротензин Проэнкефалин А-пептид Вазоактивный интестинальный пептид Холецистокинин-октапептид Субстанция Р Бомбезин Инсулин Глюкагон Панкреатический полипептид Нейропептид Y Секретин	В. Нейротрансмиттеры, продуцируемые центральными и периферическими нейронами Ацетилхолин Адреналин Норадреналин γ-Аминомасляная кислота (ГАМК) Серотонин Дофамин Глицин
4. Прочие Атриальный натрийуретический пептид Брадикинин Ангиотензин II Карнозин, гомокарнозин Снотворный пептид Кальцитонин-ген-пептид

взаимодействующих сигнальных веществ, а во-вторых, то, что сигнальные вещества разной локализации (например, в центральной нервной системе или на периферии) реализуют совершенно разные задачи и функции.

ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ

Понятие «психонейроиммунология» предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером (R. Ader), который в ряде экспериментов на крысах впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунной системы и возможность влияния на неё опосредованных через центральную нервную систему процессов обучения и приобретения опыта [R. Ader и N. Cohen, 1975, 1982; R. Ader и соавт., 1991]. В связи с этим должны проявляться тесное переплетение и взаимозависимость трех ре-гуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеос-таз и адаптацию: нервной, эндокринной и иммунной. Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях. Так, например, давно известно иммуносуп-рессивное действие глкжокортикоидов, и оно неоднократно использовалось в фармакотерапии. Точно так же влияют на иммунную систему тиреоид-ные и половые гормоны, а также серотонин и многие другие субстанции. Теперь открыты способствующие этому специфические (гормон-) рецепторы клеток иммунной системы.

Таблица 5 Системы иммунной зашиты [М. Kerekjarto, 1970]

Иммунная защита	Гуморальная защита	Клеточная защита
Неспецифическая	Комплементарная система Пропердин Лизоцим Интерферон Лимфокины Монокины	Гранулоциты Макрофаги NK-клетки
Специфическая	Иммуноглобулины: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE	Т-лимфоциты Т-хелперы Т-супрессоры Т-киллеры

Рис. 2. Совместное действие психики, центральной нервной, эндокринной и иммунной систем [М. Kerekjarto, 1970].

Нервная система		Циркуляторная система
Ткань
Костный мозг Тимус	Лимфатическая система Селезёнка	Рутикулоэндо-телиальная система
Клетки
Лимфоциты (многие виды)	Макрофаги и фагоциты	Властные и другие клетки
Продукция клеток
Антитела Интерфероны Противовирусные белки Хинины	Гистамины Циклические нуклеотиды Лимфокины Лимфотоксины	Хемстаксические факторы Факторы, подавляющие макрофаги Пирогены Другие факторы
Иммунная реакция
Клеточная пролиферация Клеточная миграция Фагоцитоз Цитолиз	Реакция «орган против хозяина» Воспаление Лихорадка Анафилаксия	Антибактериальная активность Противовирусная активность Другие системные реакции
Обратная связь через циркуляторную и нервную системы во всех фазах цикла

Рис. 3. Взаимодействие между центральной нервной системой и органами и тканями иммунной системы [М. Kerekjarto, 1970].

Однако иммунная система не статически стабильна, а динамична и высокореактивна в своих защитных функциях против нагрузок на гомеостаз. Именно это своеобразие приводит к колоссальным методическим проблемам и создаёт такие трудности в исследованиях. Какой целлюлярный субстрат имеет надлежащий и избирательный параметр для исследования психических или социальных перегрузок?

В прежних психоиммунологических исследованиях по преимуществу предпринимались попытки определять через стимуляцию Т- (или В-) лимфоцитов их функциональную способность in vitro. В последнее время появилась возможность количественно определять субпопуляции Т-лимфоцитов и их соотношение между собой: так называемые Т4-вспомогательные клетки (Т4-хелперы), повышающие иммунный ответ через различные субстанции (лимфокины), Т8-супрессоры, подавляющие иммунные реакции; а также цитотоксические Т-лимфоциты, непосредственно уничтожающие инфицированные клетки. Для исследования представляют значительный интерес естественные клетки-киллеры, количественное определение которых в большей мере отражает изменения иммунного статуса, чем, например определение содержания Т4-лимфоцитов. Все эти клеточные субстанции иммунной системы последнее время интенсивно изучаются в экспериментальных и клинических условиях, например при угрожающей или уже наступившей утрате близкого человека, при индуцированном или пережитом стрессе, при депрессии, социальной изоляции и экспериментально вызванной беспомощности, а также при поисках прогностических критериев течения у ВИЧ-инфицированных или уже больных СПИДом [М. Kemeny и соавт., 1989; Н. Weiner, 1989; Rabkin и соавт., 19911. Нередко исследователи вынуждены констатировать, что они только «на пути поисков значения этих данных», как говорят М. Stein и соавт. (1991) в обзоре, посвященном актуальным иммунологическим исследованиям депрессий. И все же, несмотря на ряд методологических трудностей, имеются достаточно весомые достижения, которые можно охарактеризовать лишь кратко.

Преходящее ослабление иммунной системы в смысле иммуносупрессивных изменений наблюдается в самых разных жизненных ситуациях и при различных заболеваниях [J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser, 1991]: при остром преходящем стрессе (например, на экзаменах), при длительных нервных нагрузках (например, при разлуке, потере близкого человека, безработице или социальной изоляции), а также при депрессивных состояниях на фоне хронических рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, ВИЧ-инфекция/СПИД). Вопрос, насколько это приложимо и к депрессивным заболеваниям в узком смысле этого слова, остаётся спорным [М. Stein и соавт., 1991].

Большое внимание привлекли эксперименты, при которых в тщательно проведённых сериях опытов было установлено, что у крыс после получения ими неотвратимого электрошока развиваются выраженные супрессивные реакции в противоположность животным контрольной группы, которые могли этих электрошоков избегать. Способность крыс сохранять контроль над получением стрессорного раздражителя не только не приводила к иммунной супрессии, но даже обнаруживались признаки более высокой реактивности иммунной системы [М. Zaudenslager и соавт., 1983]. Эти эксперименты позволяют сделать два вывода: 1) такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят массивное повреждающее воздействие на иммунную систему; 2) успешное преодоление трудности даёт противоположный эффект, благоприятствующий здоровью.

В этой связи легко возникает мысль о психотерапевтической или иной стрессредуцирующей способности справляться с ситуацией, усиливать защитные силы и косвенно оказывать благоприятное влияние на угрожающую или уже развивающуюся болезнь самого разного происхождения. Так, катамнестические данные больных, лечившихся у психотерапевтов, уже давно показали, что они в целом меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и реже обращаются к врачам. Но все эти соображения о возможности благоприятного воздействия стресса на иммунную систему – хотя они и актуальны и имеют право на существование – остаются пока на спекулятивном уровне. Между тем первые попытки такого вмешательства уже имеются: известно, например, что с помощью гипноза как техники релаксации пытаются добиться улучшения иммунных показателей. Но здесь всё ешё остаются многочисленные проблемы, в том числе и методические. Только будущее покажет, вправе ли мы надеяться на реализацию этих заманчивых ожиданий.