Больной 54 лет поступил с клиникой механической желтухи, которая длится 6 дней. При УЗИ брюшной полости желчный пузырь не изменен; холедох расширен до 15 мм, в просвете конкременты не определяются.
Вопросы:
1. Какова причина механической желтухи?
2. Какое исследование следует произвести для его уточнения?
3. Если при дополнительном обследовании выявлен конкремент в БДС до 1,3 см в диаметре, что следует предпринять?
4. Какие еще осложнения могут сопровождать холедохолитиаз?
5. Какова лечебная тактика?
Ответ к задаче № 8
1. Причиной механической желтухи может быть конкремент, не диагностируемый при УЗИ, рубцовый стеноз протоков, стенозирующий папиллит, опухоль холедоха, головки поджелудочной железы и др.
2. Для уточнения диагноза одним из наиболее информативных исследований будет являться ЭРПХГ.
3. При выявлении конкремента в БДС необходимо проводить папиллосфинктеротомию (ПСТ) длиной до 1,5 см.
4. Помимо механической желтухи частым осложнением холедохолитиаза является холангит. Гнойный холангит может сопровождаться развитием внутрипеченочных абсцессов, сепсиса. Также возможно развитие холангиогенного панкреатита.
5. Основой консервативной терапии в данном случае является декомпрессия желчевыводящих путей, инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. При появлении признаков печеночной недостаточности к лечению необходимо добавить экстракорпоральные методы детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез).
Задача № 9
Больная 75 лет поступила с жалобами на острые постоянные боли в правом подреберье. Боли начались за сутки до поступления после приема пищи. Ранее подобных приступов не было. Состояние больной средней тяжести, беспокойна, отмечается подъем температуры до 38,50С, лейкоцитоз 18 тыс в мкл. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря, имеется умеренная мышечная защита. Положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга не выявляется. Со слов больной несколько лет назад при профилактическом обследовании в желчном пузыре обнаружили конкремент до 1 см в диаметре.
Вопросы:
1. Что явилось причиной возникновения данного заболевания?
2. В каких направлениях может развиваться процесс?
3. Что следует предпринять, если в течение 24-48 часов при продолжающейся консервативной терапии не стихает воспаление?
4. Какие ультразвуковые критерии отмечаются при данном заболевании?
5. Какие методы оперативного лечения данного заболевания Вы знаете?
Ответ к задаче № 9
1. У больной острый холецистит. Чаще всего процесс возникает на основе обтурации пузырного протока и прекращении эвакуации из желчного пузыря. Однако, в данном случае следует предположить сосудистый (ишемический) генез заболевания.
2. Процесс может развиваться в трех направлениях - деблокирование пузыря с постепенным выздоровлением, стойкая обструкция с развитием водянки желчного пузыря, деструктивный холецистит с формированием гнойно-септических осложнений.
3. Если в течение 24-48 часов на фоне консервативной терапии воспаление не стихает, следует думать о наличии деструктивного холецистита. В этом случае при компенсированном состоянии пациента будет показана срочная операция холецистэктомия. У пожилых, ослабленных, соматически тяжелых пациентов методом
выбора является наложение малоинвазивной холецистостомии, либо транспеченочной микрохолецистостомии под контролем УЗИ.
4. Удвоение контуров стенки желчного пузыря, ее утолщение, гидрофильность, увеличение объема желчного пузыря, эхо-позитивное содержимое в его просвете.
5. Вариантами оперативного лечения могут быть разгрузочные холецистостомии, видеолапароскопическая или открытая холецистэктомия. В случаях выраженного инфильтративного процесса в области шейки желчного пузыря необходимо переходить на антеградную холецистэктомию (от дна), что позволит избежать осложнений. В крайнем случае, допустима мукоклазия.
Заболевания поджелудочной железы
Задача № 1
Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит. Периодически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита. Диастазурия не выражена. При контрастном рентгеновском исследовании желудка патологии не выявлено, подкова двенадцатиперстной кишки несколько расширена. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы выявлены изменения эхоструктуры железы, подозрительные на кистозное образование в ее теле.
Вопросы:
1. Какими еще методами можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?
2. Какова тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?
3. Развитие каких осложнений возможно?
4. Какие данные клинической картины и дополнительных методов исследования позволят Вам заподозрить нагноение кисты.
5. Вы решили оперировать больного. Каков объем оперативного вмешательства?
Ответ к задаче № 1
1. Для уточнения диагноза помимо УЗИ органов брюшной полости, более информативным методом будет компьютерная томография органов брюшной полости
2. Тактика при постнекротических кистах поджелудочной железы зависит от размеров, локализации кисты и ее отношения с протоковой системой. Кисты размером до 6-7 см возможно динамически наблюдать в течение 6-12 месяцев. Кисты диаметром 7 и более см оптимально дренировать под Уз наведением. При кистах больших размеров и развитии осложнений показано оперативное лечение – вскрытие, дренирование кисты, наложение цистогастро- или цистоеюноанастомоза.
3. Возможные осложнения – разрыв кисты, нагноение или кровоизлияние в кисту
4. При развитии нагноения в клинической картине характерно появление симптомов гнойной интоксикации - лихорадка с ознобами и потливостью, боли в эпигастральной области, тахикардия. При узи характерно изменение эхогенности и гомогенности содержимого кисты, утолщение ее стенок.
5. Объем операции зависит от локализации кисты – цистогастостомия или цистоеюностомия
Задача № 2