Больному 76 лет по поводу желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Вопросы:

1. Какую клиническую картину Вы можете предположить у больного перед операцией?

2. Какие методы исследования были проведены у больного для постановки диагноза?

3. В чем заключается дренирование общего желчного протока по Керу?

4. Как долго может оставаться дренаж в желчном протоке?

5. Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа

Ответ к задаче № 5

1. Перед операцией у больного была картина механической желтухи

2. УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, исследование биохимии крови и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3. Дренирование по Керу - это установка в просвет холедоха Т-образного дренажа через холедохотомическое отверстие

4. Длительность стояния дренажа составляет 14-18 дней

5. Перед удалением дренажа необходимо выполнить фистулографию для оценки проходимости желчных протоков, своевременности сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Задача № 6

У больного 12 суток назад в связи с нарастанием механической желтухи выполнена холецистэктомия и холедохотомия с удалением конкрементов из холедоха, дренирование холедоха по Керу. По дренажу Кера продолжает поступать до 1 литра желчи в сутки. Общее состояние больного удовлетворительное.

Вопросы:

1. Какое осложнение можно подозревать в данном случае?

2. Какое исследование поможет установить причину отделения большого количества желчи?

3. Можно ли былоизбежать этого осложнения при первой операции?

4. Какой метод лечения данного осложнения предпочтительнее?

5. Когда будете удалять дренаж из холедоха?

Ответ к задаче № 6

1. Можно подозревать «забытый» камень в холедохе, который препятствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

2. Необходимо выполнить фистулографию, при которой можно обнаружить камень в холедохе.

3. Во всех случаях вмешательства на холедохе целесообразно выполнять интраоперационную холангиографию, при помощи которой можно оценить степень желчной гипертензии, наличие патологических образований в желчных протоках, характер сброса контраста в 12-п кишку.

4. Предпочтительнее проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, чем повторной холедохолитотомии. ПСТ - малотравматичная, высокоэффективная операция и на сегодняшний день она является «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза.

5. Удаление дренажа возможно после уверенности в полной проходимости протоков и своевременном сбросе контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Удаление дренажа возможно, если количество поступающей по дренажу желчи не более 200 мл. Дренаж удаляют после тренировки в течение 1-2 сут.

Задача № 7

Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на приступообразные острые боли в правом подреберье. Боли начались 6 часов назад после приема жирной пищи. Аналогичный приступ был4 месяца назад, который купировался приемом но-шпы. Со слов больной, в тот раз в желчном пузыре обнаружили 2 небольших конкремента.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование требуется для его подтверждения?

3. Лечебная тактика?

4. Какое лечение целесообразно после купирования приступа?

5. Какое вмешательство предпочтительнее в данном случае?

Ответ к задаче № 7

1. У больной клиника печеночной колики, для которой характерны приступообразные боли в правом подреберье.

2. Для подтверждения диагноза необходимо произвести УЗИ печени, диагностическая ценность которого при ЖКБ составляет 99-100 %.

3. Следует начинать консервативную спазмолитическую и анальгетическую терапию для купирования колики.

4. Калькулезный холецистит с периодическими болевыми приступами является показанием для планового оперативного лечения. Если приступ будет купирован в течение 24-48 часов, можно подумать о малоинвазивном оперативном вмешательстве. При прогрессировании заболевания, развитии острого холецистита, может стать вопрос о срочном оперативном вмешательстве.

5. Наиболее целесообразна видеолапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа. Эти вмешательства имеют много преимуществ по сравнению с традиционной холецистэктомией. Основными из них являются малотравматичность, ранняя активизация и реабилитация больного.

Задача № 8