У пострадавшего после приема неизвестной жидкости появились сильные, жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, появилась рвота с кровью.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какую первую помощь следует оказать в этой ситуации?
3. Какие существуют противопоказания к зондовому промыванию желудка?
4. Можно ли промыть желудок «ресторанным» методом?
5. Можно ли промывать желудок больному, находящемуся в бессознательном состоянии?
Ответ к задаче № 4
1. У больного клиника ожога пищевода химически агрессивным веществом.
2. Необходимо срочно промыть желудок водой комнатной температуры, лучше с помощью толстого желудочного зонда. Если нет зонда, можно дать больному выпить молока не менее 1,5-2 л и немедленно госпитализировать специализированное отделение.
3. Противопоказаниями для зондового промывания желудка являются перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее, агональное состояние, поздние сроки после отравления (более 2 суток).
4. «Ресторанный» метод промывания желудка категорический запрещается, потому что это может привести к дополнительному ожогу пищевода содержимым желудка и разрыву пищевода.
5. Больному в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после предварительной интубации трахеи.
Задача № 5
Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, а затем и кашицеобразной пищи. За это время пациент похудел на 12 кг.
Вопросы:
1. Какое осложнение формируется у больного?
2. Какие методы исследования целесообразны?
3. С каких методов следует начинать лечение?
4. В чем опасность слепого бужирования в этом периоде заболевания?
5. Какое осложнение может быть при бужировании пищевода по направителю?
Ответ к задаче № 5
1. У больного послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, который формируется как раз через 3-4 недели после ожога. Он явился причиной прогрессирующей дисфагии, неадекватному энтеральному питанию и привел к потере массы тела.
2. Необходимо проводить эзофагоскопию, что позволит уточнить уровень сужения и состояние слизистой оболочки до сужения. Целесообразна также рентгеноскопия пищевода для уточнения протяженности и диаметра суженного участка.
3. Лечение надо начинать с бужирования пищевода полыми бужами по направителю.
4. Слепое бужирование монолитными бужами проводить нельзя. Это связано с тем, что послеожоговое рубцовое сужение пищевода всегда эксцентричное и при слепом бужировании может произойти его перфорация.
5. При бужировании по направителю возможен продольный разрыв пищевода. Это связано с чрезмерными усилиями или форсированным проведением бужа. Для избежания данного осложнения разработана методика дозированного бужирования пищевода.
Задача № 6
У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель, одышка. Симптомы возникают с каждым приемом жидкой пищи.
Вопросы:
1. Развитие какого осложнения можно предположить?
2. Какой метод диагностики самый информативный в данном случае?
3. Какие специальные методы лечения можете предложить при этом осложнении?
4. Какое лечение в первую очередь необходимо проводить?
5. Какой из методов лечения наиболее эффективен?
Ответ к задаче № 6
1. Вероятнее всего у больного сформировался пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. При этом выпитая жидкость попадает в бронхиальное дерево и вызывает кашель.
2. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом, при которой можно выявить попадание контраста в бронхиальное дерево.
3. В первую очередь необходимо выключение пищевода из пищеварения путем формирования гастростомы или еюностомы.
4. Можно попытаться провести лечение свища методом электрокоагуляции или путем обтурации специальными материалами. Если указанные методы неэффективны, то следует готовить больного на операцию.
5. Наиболее эффективным методом лечения является оперативное разобщение свища.
Болезни сердца и сосудов
Врожденные и приобретенные пороки сердца
Задача № 1
У ребенка 3 лет отмечается отставание в развитие, периодически беспокоят одышка и тахикардия. При аускультации во втором межреберье слева от грудины выслушивается нежный систолический шум, второй тон над легочной артерией и его легочный компонент усилены. На фонограмме в четвертой точке фиксируется систолический шум, имеющий веретенообразную форму, второй тон расщеплен и усилен.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. Какие методы обследования следует предпринять?
4. Чего позволяет добиться катетеризация сердца?
5. Охарактеризуйте целесообразное лечение.
Ответ к задаче №1
1. Врожденный дефект межпредсердной перегородки.
1. Дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии.
3. ФКГ, ЭКГ, Рентгенологическое исследование грудной полости, Катетеризация полостей сердца.
4. Катетеризация сердечных полостей позволяет получить прямые признаки порока, к которым относятся повышение насыщения крови кислородом в полости правого предсердия и попадание зонда или контрастного вещества через дефект в левое предсердие.
5. Операция - ушивание или пластика дефекта. Оперативное вмешательство нецелесообразно выполнять при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения.
Задача № 2
У ребенка 2-х лет слева от грудины определяется "сердечный горб", верхушечный толчок смещен влево. Над областью сердца определяется систолическое дрожание. Границы сердца перкуторно увеличены. В 4-м межреберье слева от грудины выслушивается грубый систолический шум. Второй тон над легочной артерией усилен. На фонокардиограмме фиксируется систолический шум с пиком в середине систолы.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. С чем следует дифференцировать данное состояние?
3. Есть ли специфические признаки данного заболевания на ЭКГ?
4. Назовите абсолютные показания к операции в раннем возрасте?
5. Ваше предполагаемое лечение.
Ответ к задаче № 14
1. Дефект межжелудочковой перегородки.
2. Следует дифференцировать с дефектом межпредсердной перегородки, подклапанным стенозом легочной артерии и аорты. Правильная диагностика основывается, прежде всего, на различии в локализации и интенсивности прослушиваемого при этих пороках систолического шума, а также результатах катетеризации сердца и ангиографического исследования.
3. Нет, электрокардиографические признаки не специфичны.
4. Выраженная гиперволемия малого круга и стойкое нарушение кровообращения.
5. Оперативное лечение, направленное на закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке.
Задача № 3
Ребенок 3 лет жалуется на одышку и утомляемость при физической нагрузке. Артериальное давление с большим пульсовым колебанием за счет снижения диастолического давления. Над сердцем во втором и третьем межреберье слева от грудины выслушивается систоло-диастоличекий шум. На фонокардиограмме шум имеет ромбовидную форму.
Вопросы:
1. Каков предполагаемый диагноз?
2. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы диагностики следует использовать для уточнения диагноза?
4. Что позволяет установить катетеризация сердца?
5. Порекомендуйте методы лечения.
Ответ к задаче № 3
1. Открытый артериальный проток.
2. Аортолегочный свищ, общий артериальный ствол и свищи коронарных сосудов с полостью сердца.
3. ЭКГ, ФКГ, Рентген грудной полости, катетеризация сердца.
4. Катетеризация сердечных полостей позволяет обнаружить сброс артериальной крови на уровне легочной артерии, определить диаметр протока, оценить давления в полостях сердца и выявить степень нарушения гемодинамики.
5. В этом возрасте лечение исключительно хирургическое.
Задача № 4
У больного с ревматизмом появилось сердцебиение, жалобы на перебои в работе сердца, одышка, усталость, яркий румянец щек. При аускультации выслушивается щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела - хлопающий 1 тон), пресистолический шум.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Порекомендуйте методы обследования данного больного.
3. Дайте характеристику этим методам обследования.
4. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Дайте характеристику возможным вариантам лечения.
Ответ к задаче № 4
1. Ревматический порок сердца - митральный стеноз.
2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентген грудной полости, катетеризация полостей сердца.
3. Данные ЭКГ позволяют выявить признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. ФКГ позволяет оценить интервал между 2 тоном и щелчком открытия митрального клапана, чем интервал короче, тем больше степень стеноза. ЭхоКГ позволяет оценить размеры отделов сердца, площадь митральноro отверстия. Имея доплеровский датчик, можно регистрировать скорость движения крови через митральное отверстие. При рентгеноскопии может быть обнаружено увеличение размеров сердца влево и вверх, признаки легочной гипертензии. Катетеризация полостей сердца позволяет измерить давление в них, оценить степень его увеличения (нормальное давление в левом предсердии 25 мм рт. ст., при митральном стенозе может достигать 80 -110 мм рт. ст.)
4. Дифференциальный диагноз следует проводить с митральной недостаточностью и аортальным стенозом.
5. Радикальное лечение - хирургическое, проводится в неактивной стадии ревматизма при компенсированных стадиях нарушений гемодинамики. Основной метод лечения ревматического митрального стеноза - протезирование клапана механическим протезом. Возможно использование балонной вальвулопластики, как самого атравматичного метода, на ранних стадиях порока, либо комиссуротомии.
Задача № 5
У пациента, перенесшего инфекционное заболевание, появилась слабо выраженная одышка, утомляемость, тяжесть в правом подреберье. При аускультации: l-й тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие методы обследования следует предпринять для его уточнения?
3. Охарактеризуйте наиболее информативный из неинвазивных методов обследования.
4. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Охарактеризуйте возможные методы лечения.
Ответ к задаче № 5
1. Митральная недостаточность.
2. Целесообразно выполнить ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентген грудной полости, возможно катетеризацию полостей сердца.
3. Наиболее информативным в данном случае будет ЭхоКГ - дает представление о движении клапанов, величине отверстия, сократительной функции миокарда, применение допплерографии позволяет оценить степень регургитации.
4. Дифференциальный диагноз следует проводить с митральным стенозом и аортальным стенозом.
5. А) Консервативное - лечение сердечной недостаточности по общепринятым схемам. В) Оперативное - вальвулопластика, протезирование митрального клапана.
Ишемическая болезнь сердца
Задача № 1
Пациент 63 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, появление болей за грудиной при незначительной физической нагрузке. В анамнезе: 3 года назад перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда. При осмотре: рост 165 см, вес 102 кг. В легких дыхание приглушено, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст. Пульс 90 уд в 1 мин. ЭКГ: постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка 36%. При холтеровском мониторировании: депрессия S- Т до 2 мм при ходьбе менее 100 м.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз, укажите критерии, на основании которых он поставлен
2. Какие дополнительные методы обследования Вы порекомендуете?
3. Перечислите ЭКГ-признаки, характерные для постинфарктного кардиосклероза.
4. Какое лечение будете рекомендовать?
5. Перечислите возможные осложнения инфаркта миокарда.
Ответ к задаче № 1
1. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения, ФК IV. Гипертоническая болезнь ПI стадии, риск, 4 НК 2Б. Ожирение IV. Диагноз поставлен на основании: анамнеза - 3 года назад инфаркт миокарда, ЭКГ - постинфарктный кардиосклероз, холтеровского мониторированиядепрессия ST до 2мм, при ходьбе менее 100 м.
2. Коронарография и У3ДГ.
3. Патологический Q, ST на изолинии.
4. Вероятнее всего потребуется аортокоронарное шунтирование - т.к. выброс левого желудочка 36%, ИБС ФК 4. Однако для окончательного решения требуется коронарография (показанием к операции на коронарных артериях будет наличие их стенозов более чем на 70-75%).
5. Отек легких, аневризма сердца, поперечная блокада сердца, тампонада сердца вследствие перфорации левого желудочка, кардиогенная астма, кардиогенный шок.
Задача № 2
Больному с рецидивирующим болевым синдромом и повторными элевациями S-Т спустя 18 часов от начала инфаркта миокарда была выполнена коронарография, при которой выявлена тромботическая окклюзия основного ствола левой коронарной артерии.
Вопросы:
1. Какую терапию вы предполагаете проводить больному?
2. Какой метод вы используете, если тромболитическая терапия неэффективна?
3. Укажите возможный характер оперативного лечения.
4. Укажите возможные кардиальные осложнения.
5. Какие показания для выполнения трансламинарной баллонной ангиопластики коронарных артерий.
Ответ к задаче № 2
1. В качестве специфического лечения необходимо применить антиагрегантную и тромболитическую терапию, а также использовать нитраты.
2. На первом этапе следует восстановить проходимость артерии - возможно использование интракоронарного тромболизиса, выполняемого в процессе коронарографии, применение систем для удаления тромбов из коронарных артерий.
3. При неэффективности тромболитической терапии показана трансламинарная баллонная ангиопластика коронарных артерий.
4. Спазм коронарных артерий, острая окклюзия, перфорация оперируемых сосудов.
5. Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок.
Задача № 3
Больной 47 лет предъявляет жалобы на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100 - 250м; боли купируются приемом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что страдает ИБС с 29 лет, гипертонической болезнью с 32 лет. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка. При Холтеровском ЭКГ-мониторировании выявлены эпизоды депрессии S-Т до 30 минут в V5 до 2,5 мм. При коронарографии выявлен стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета; в бассейне правой коронарной артерии продолжительный стеноз на 75% просвета в проксимальном сегменте.
Вопросы:
1. Какие виды вмешательств необходимо предложить пациенту?
2. Назовите показания к экстренной коронарографии.
3. Какая предоперационная подготовка требуется больному?
4. Перечислите показания к тромболизису.
5. Укажите схему тромболизиса.
Ответ к задаче № 3
1. Требуется восстановление проходимости пораженных артерий сердца - баллонная ангиопластика с возможным стентированием сосудов.
2. Экстренная коронарография показана больным с острой ишемией при продолжительности болевого синдрома до 6 часов, рецидивировании болевого синдрома в ближайшие часы после первого приступа, сохранение болей в области сердца после тромболизиса, нестабильная гемодинамика.
3. Антиагрегантная и трмболитическая терапия – гепарин или низкомолекулярные гепарины, тромбоАсс, нитраты
4. Показанием к тромболизису служит трансмуральный инфаркт миокарда любой локализации, при сроке с момента развития болевого синдрома не более 6-8 ч., возраст пациента менее 70 лет, предшествующее аорто-коронарное шунтирование, повторный инфаркт миокарда.
5. Стрептокиназа-1,5 МБ мин в/в в течение 30-60 мин; антеплаза - максимальная доза 100 мг: 15мг в/в струйно + 0,75 мг/кг в/в в течение 30 мин + 0,5 мг/кг в/в в течение следующих 60 мин. Сразу же начинают терапию гепарином, продолжают в течение 3-7 дней.
Задача № 4
Больной М. 60 лет жалуется на сильные давящие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левую половину нижней челюсти, в левую руку. Боль длится 6 часов, носит волнообразный характер, нитроглицерином и другими сердечными препаратами не купируются. Известно, что боль появилась после психоэмоционального стресса. При осмотре кожные покровы бледные, влажные, наблюдается мышечная слабость. АД 90/50 мм рт. ст. При аускультации сердца тоны приглушены. Лабораторные данные: холестерин - 6,6 ммоль/л. ЭКГ: в V1, V2, 1, aVL отведениях патологический QS, ST выше изолинии, зубец Т положительный.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз.
2. Опишите необходимые методы диагностики.
3. Проведите дифференциальную диагностику
4. Какое лечение Вы назначите больному?
5. Перечислите преимущества баллонной ангиопластики перед тромболизисом.
Ответ к задаче № 4
1. ИБС. Острый трансмуральный перегородочный и верхнебоковой инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий.
2. Общий анализ крови (характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ), биохимическое исследование крови (характерно повышение трансаминаз, КФК, тропонина), экстренная коронаро-ангиография (показанием в данном случае служит продолжительность болевого синдрома в течение 6 часов, а также трансмуральный инфаркт миокарда по данным ЭКГ).
3. Диагноз поставлен на основании жалоб и данных ЭКГ, а также данных биохимии крови. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, при стенокардии боли длятся 3-5 мин, снимаются нитроглицерином, на ЭКГ нет патологического зубца Q, а имеется только косонисходящий сегмент ST.
4. Обезболивание (наркотики, нейролептаналгезия), профилактика и лечение аритмии (лидокаин 100 мг в/в), тромболитическая терапия, нитраты (изокет в\в медленно), а при ее при неэффективности интракоронарный тромболизис (с применением систем для удаления тромбов из коронарных артерий) в процессе коронарографии и баллонная ангиопластика.
5. Возможность применения метода у пациентов с противопоказаниями к тромболизису, немедленно е определение коронарной анатомии и ранняя оценка степени риска, лучшее обеспечение непосредственной проходимости сосудов и адекватного кровотока, лучшая выживаемость.
Задача № 5
Больной 75 лет предъявляет жалобы на резкие боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и иррадиирующие в левую половину груди, левую часть шеи. Боли длятся более 12 часов, ничем не купируются. При осмотре кожные покровы бледные, выраженная мышечная слабость. АД - 95/75 мм рт. ст. При аускультации в нижних отделах легких выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены.
Вопросы:
1. Укажите предполагаемый диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо использовать для установления диагноза?
3. Опишите возможное лечение после установления диагноза.
4. Что позволяет определить катетер Сванс-Ганца?
5. Какие показания существуют для плановой коронарографии?
Ответ к задаче № 5
1. Следует дифференцировать А) ИБС: острый нижний инфаркт миокарда. Гастралгическая форма. Осложнение: отек легких. Б) Перфоративную язву гастродуоденальной зоны.
2. Необходимы ЭКГ, общий и биохимический анализ крови (для выявления лейкоцитоза, повышения СОЭ, трансаминаз, КФК, тропонина), обзорная рентгенография брюшной полости (при необходимости рентгенологическое исследование желудка или ЭГДС). При получении данных за наличие инфаркта миокарда - катетеризация легочной артерии катетером Сванц-Ганца, коронароангиография.
3. При выявлении перфоративной язвы - показано экстренное оперативное лечение, при выявлении инфаркта миокарда - обезболивание, профилактика аритмий, лечение отека легких, тромболизис, возможно баллонная ангиопластика.
4. Катетер Сванс-Ганца позволяет определить давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление.
5. Ишемия в покое, невозможность проведения нагрузочных проб, ишемия, аритмия или снижение АД во время нагрузочной пробы, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда без патологических зубцов Q, повторный инфаркт миокарда.