Каковы принципы послеоперационного ведения больного?

Ответ к задаче № 9

1. У больного картина перфорации полого органа

2. Острый панкреатит, панкреонекроз, мезентериальный тромбоз

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

4. Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация, дренирование брюшной полости

5. В послеоперационном периоде проводится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, парентеральное питание (растворы аминокислот, глюкоза 10% и 20%), возможно переливание свежезамороженной плазмы (с целью дезинтоксикации и коррекции белковых нарушений) аналгетики, спазмолитики, витамины. Энтеральное кормление больного начинают на 4-5сутки послеоперационного периода.

Задача № 10

У больного с частыми рецидивами язвенной болезни, осложненными кровотечениями, несмотря на противоязвенную квадротерапию, не удается добиться рубцевания язвы.

Вопросы:

1. Чем можно объяснить злокачественное течение язвенной болезни?

2. Как можно подтвердить Ваш диагноз?

3. Чем вызывается данное заболевание?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Назовите триаду симптомов, характерных для данной нозологии.

Ответ к задаче № 10

1. Можно предположить, что у больного синдром Золлингера ­Эллисона.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера - Эллисона уровень базальной секреции соляной кислоты превышает 15 ммоль/л.

3. Заболевание вызывается гастринопродуцирующей опухолью, наиболее часто локализующейся в поджелудочной железе.

4. В связи с резистентностью данного заболевания к медикаментозной терапии показано оперативное лечение - удаление опухоли, однако нередко визуализация гастриномы практически невозможна, в этом случае выполняется операция в объеме гастрэктомии.

5. Синдром Золлингера - Эллисона включает в себя триаду симптомов: а) первичную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в 12-перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медикаментозное и хирургическое лечение; б) резко выраженную гиперсекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; в) наличие гастриномы - нейроэндокриноой опухоли поджелудочной железы, выделяющей гастрин.

Задача № 11

Больной, длительно страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, поступает в состоянии средней тяжести с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость, истощен.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Какое метаболическое нарушение ответственно за тяжесть состояния больного при поступлении?

4. Какие электролиты плазмы снижаются в первую очередь при данном заболевании?

5. Ваша лечебная тактика по отношению к данному больному?

Ответ к задаче № 11

1. Учитывая длительное течение заболевания у больного возможно развитие пилоробульбарного стеноза

2. Со стенозом опухолевой этиологии, с острой тонкокишечной непроходимостью

3. Гиповолемия, нарушения электролитного баланса (гипакалемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальцемия)

4. В первую очередь снижается уровень калия и хлора

Дообследование (ЭГДС, рентгенография желудка с досмотром через 12 и 24 часа). После коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, отмывания желудка, больному показана операция в объеме резекции 2\3 желудка

Болезни органов дыхания

Рак легких

Задача № 1

Пациент предъявляет жалобы на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38,7°С, выраженную одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был выставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось, что явилось причиной госпитализации. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Что необходимо выполнить для верификации процесса?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Укажите критерии операбельности при данном заболевании

Ответ к задаче № 1

1. Рак левого главного бронха.

2. Дифференцировать нужно с туберкулезом легких, доброкачественными новообразованиями слизистой оболочки бронха, хронической пневмонией

3. Необходимо выполнить биопсию опухолевидного образования с гистологическим исследованием биоптата, цитологическое исследование мазков-отпечатков. Также обязательно выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки.

4. При верификации злокачественного процесса, пациент нуждается в проведении специфической комбинированной или комплексной терапии, которая включает оперативное лечение. Объем операции – пульмонэктомия.

Критерии операбельности при раке легких: хорошо отграниченная опухоль, отсутствие отдаленных метастазов в средостении, при сохранении функции легких и удовлетворительном общем состоянии больного

Задача № 2

На приеме Вы обратили внимание на больного 56 лет, предъявляющего жалобы на тупые ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при нагрузке, движениях конечности. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз.

Вопросы:

1. Ваше мнение о характере заболевания?

2. Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения?

3.Что Вы предполагаете увидеть в результатах этого исследования?

4. Чем обусловлен птоз и энофтальм?

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 2

1. У больного, по всей видимости, рак Панкоста.

2. Необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию грудной клетки.

3. Инфильтративные изменения в области верхушки легкого, выходящие за пределы легочной ткани и вовлекающие симпатический ствол

4. Птоз, миоз, энофтальм- синдром Горнера – характерен для сдавления симпатического ствола.

5. Учитывая распространенность процесса - терапия симптоматическая, возможно проведение паллиативной рентгенотерапии.

Задача № 3

Больной 47 л предъявляет жалобы на надсадный мучительный кашель с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, одышку и боли в грудной клетке справа. Заболел около 3 мес назад, когда после переохлаждения появился кашель, боли в грудной клетке, повышение т до 38С. При рентгенографии органов грудной клетки была выявлена инфильтративная тень в нижней доле правого легкого. Амбулаторно проводилась антибиотикотерапия по поводу пневмонии. На фоне лечение температура нормализовалась, однако самочувствие не улучшалось - появилась слабость, утомляемость, одышка, отметил снижение массы тела на 5кг. При повторной рентгенографии органов грудной клетки определяется ателектаз нижней доли правого легкого

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного

3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечебная тактика

5. Прогноз

Ответ к задаче № 3

1. По всей видимости, у больного Рак нижне-долевого бронха правого легкого. Обтурационный ателектаз. Периканкрозная пневмония.

2. Рентгенография грудной клетки, КТ органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией.

3. Диффдиагноз проводится с хронической пневмонией, туберкулезом легких, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии

4. При операбельности процесса- пульмонэктомия; при невозможности радикального лечения – паллиативная лучевая терапия и симптоматическое лечение

5. Прогноз – неблагоприятный, 5-летняя выживаемость при раке легких 2 стадии 30-40%, а при 3 стадии – 10-15%.

Крупозная пневмония

Задача № 1

У больного 48 лет 2 суток назад появились слабость, насморк, редкий кашель с примесью мокроты, головная боль, повышение температуры до 38ºС. В течение суток была тошнота, однократно рвота. В день осмотра появились боли в животе в правой его половине. Пульс 96 в минуту, ритмичный. Частота дыхательных движений грудной клетки 24-26 в мин. Яркий румянец на щеках. Язык влажный, обложен. Живот, не вздут, участвует в дыхании, несколько напряжен в правой его половине. Симптом Ровзинга положительный. Боль при пальпации в правых мезогастральной и подвздошной областях. Симптом Пастернацкого с обеих сторон не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга справа сомнительный. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоциты в крови – 18000 в 1 мкл.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования могут подтвердить его?

3. Какие данные анамнеза и клинической картины говорят не в пользу острого хирургического заболевания?

4. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз

5. Лечебная тактика?

Ответ к задаче № 1

1. У больного, вероятно, крупозная правосторонняя пневмония

2. Аускультация грудной клетки, рентгенография органов грудной клетки

3. Не в пользу острой хирургической патологии свидетельствует начало болезни с насморка, кашля с мокротой, недомогания, субфебрильной температуры тела. В клинической картине для острой хирургической патологии не характерно – яркий румянец на щеках, не измененный язык, нечеткая локализация болей в животе, явления перитонизма (сомнительный симптом Щеткина, отсутствие дефанса).

4. В любом случае, необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым холециститом, обострением язвенной болезни желудка, перфорацией язвы, острым панкреатитом, острым правосторонним пиелонефритом

5. Лечебная тактика заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, бронхолитиков, муколитиков, противовоспалительных, антигистаминных средств, витаминов, проведения дезинтоксикационной терапии

Пиопневмоторакс

Задача № 1

У больного 57 лет, внезапно повысилась температура тела до 39^оС, появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку появилась острая боль, усилилась одышка. При осмотре: Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, нитевидный. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в плевральной полости – жидкость и газ.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какова предполагаемая аускультативная картина у пациента?

3. Как вы оцениваете тяжесть состояния пациента?

4. Какие срочные лечебные мероприятия надо проводить, чтобы вывести больного из тяжелейшего состояния?

5. В каких точках вы будете проводить дренирование плевральной полости?

Ответ к задаче № 2

1. Предварительный диагноз: Абсцесс левого легкого, осложненный прорывом в плевральную полость. Пиопневмоторакс

2. Аускультативно – над верхней долей дыхание резко ослаблена, над нижней болей дыхательные шумы не проводятся. Перкуторно – коробочный звук над верхушкой и тупой звук над нижними отделами.

3. Состояние крайне тяжелое (гипотония, тахикардия, резкая одышка).

4. Необходимо выполнить дренирование плевральной полости из двух точек.

5. Дренирование плевральной полости выполняется в двух точках: верхний дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии, второй дренаж – в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Оба дренажа устанавливаются на активную аспирацию для удаления воздуха и жидкости. При удалении воздуха из плевральной полости, можно использовать дренажи для промывания плевральной полости.