На основании клинической картины - у больного имеется тонкокишечная непроходимость
Обзорную рентгенографию брюшной полости, при подозрении на спаечную болезнь- пробу Шварца
Пациенту необходим зонд в желудок и эвакуация содержимого, проведение инфузионной терапия для коррекции водных, электролитных потерь, введение спазмолитиков, регуляторов моторики ЖКТ
Отсутствие болей, тошноты, рвоты, отхождение стула и газов расценивается как положительная динамика в лечении кишечной непроходимости. При контрольной рентгенографии отсутствие уровней жидкости, поступление бария в толстую кишку, также оценивается как положительная динамика.
Сохраняющиеся схваткообразные боли в животе или появление постоянных болей, тошнота, рвота, отсутствие положительной рентгенологической динамики, появление симптомов перитонита – является показанием к лапаротомии.
Задача № 8
Больная 28 лет 3 года назад была оперирована по поводу пиосальпингса слева. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативно. В этот раз приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее. Общее состояние больной тяжелое, боль сильная, схваткообразная, локализуется внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд. В минуту. АД 90/60 mmHg. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации, в левой мезогастральной области положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика усилена, резонирует, выслушивается шум «плеска». На общем фоне вздутия живота, слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля тонкой кишки.
Вопросы:
1. План обследования пациентки.
2. Объем консервативных мероприятий при спаечной кишечной непроходимости.
3. Какой тактики следует придерживаться в данной ситуации?
4. Предполагаемый объем оперативного вмешательства в данной ситуации.
5. Есть ли необходимость в проведении предоперационной подготовки?
Ответ к задаче № 8
1. Обзорная рентгенография брюшной полости.
2. При спаечной кишечной непроходимости показано проведение инфузионной спазмолитической терапии, стимуляции кишечника, зонд в желудок, очистительная клизма.
3. В данной клинической ситуации – у больной вероятно развился некроз участка тонкой кишки на фоне спаечной непроходимости – показана активная хирургическая тактика
4. Лапаротомия, Разделение спаек, резекция участка тонкой кишки (при его нежизнеспособности), назоинтестинальная интубация
5. Необходима кратковременная предоперационная подготовка в течение 1-2 часов
Задача № 9
Пациент 42 лет внезапно ощутил сильную схваткообразную боль в животе. Вскоре присоединилась многократная рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре: Состояние больного тяжелое, периодически громко кричит от боли, беспокоен. Черты лица заострены. Кожные покровы цианотичны. Пульс 112/мин. АД 90/60 mmHg. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика резко ослаблена, выслушивается шум «плеска». При ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какой вид кишечной непроходимости наиболее вероятен у больного?
5. Лечебная тактика.
Ответ к задаче № 9
1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.
2. Болевым синдромом, потерей жидкости и электролитов
3. Обзорный снимок брюшной полости
4. Заворот тонкой кишки? Тонко-толстокишечная инвагинация?
Операция
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения
Задача № 1
Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-12 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад – после перенесенной операции – резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследован – органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие исследования следует провести для его подтверждения?
3. Патогенез развития данного состояния.
4. Лечебная тактика?
5. Объем возможного оперативного вмешательства.
Ответ к задаче № 1
1. Состояние после резекции желудка. Ранний демпинг – синдром.
2. Пациент нуждается в детальном клиническом и психоневрологическом обследовании. Показано выполнение рентгенологического исследования, которое позволяет получить ряд данных – быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тонкой кишке, а также дистонические и дискинетические расстройства.
3. Основной причиной развития симптомов демпинг-реакции является стремительное поступление из культи желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздражение её рецепторов, повышение осмолярности содержимого тонкой кишки и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного пептида. В результате развивается вазодилятация, снижается ОЦК, повышается моторная активность кишечника.
4. Консервативное лечение включает: диетотерапию (частое, дробное питание, ограничение углеводов и жидкости), фармакотерапию (препараты, замедляющие моторику, ферменты, витамины; при необходимости проводится инфузионная терапия). Консервативная терапия эффективна только при легкой степени демпинг-синдрома.
5. Показано выполнение реконструктивной операции – гастроеюнодуоденопластики, при которой 12-перстная кишка вновь включается в пассаж пищи.
Задача № 2
Больной 47 л., доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» через 2 часа от момента внезапно появившихся чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что пациент в течение 15 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В течение последних 7 лет рецидивов заболевания не отмечает. При осмотре: обращает на себя внимание вынужденное, напряженное положение больного, малейшее движение сопровождается резкой болью. При обследовании выявляется напряженный, «доскообразный» живот, не участвующий в акте дыхания, резко болезненный при пальпации. Перистальтические шумы резко ослаблены.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?
3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?
4. Ваша хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства?
5. Какие могут быть противопоказания для выполнения операции в данном случае?
Ответ к задаче № 2
1. Перфоративная язве 12-перстной кишки
2. В первую очередь показана обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости.
3. Заболевание необходимо дифференцировать с острым панкреатитом и острым холециститом, крупозной пневмонией, панкреонекрозом
4. Больному показана экстренная операция под общим обезболиванием. Объем операции зависит от сроков с момента перфорации, выраженности перитонита, изменений выходного отдела желудка и ЛДК. Объем операции может вариьровать от ушивания язвенного дефекта до резекции желудка
5. Единственное противопоказание это агональное состояние больного.
Задача № 3
Больная 32 л., доставлена в реанимационное отделение, после эпизода кратковременной потери сознания, наблюдавшегося за 40 мин. до поступления в стационар. Из анамнеза известно, что за несколько дней до поступления, после предшествующих эмоциональных перегрузок, появились боли в эпигастрии, изжоги, отрыжка кислым. Язвенный анамнез отрицает. В день поступления боли прекратились, отмечался дегтеобразный стул, после чего развился коллапс. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс - 96 уд в 1 мин., АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Пальпация живота безболезненна. В анализах крови: гемоглобин -108 г\л, гематокрит - 30 %, эритроциты – 3,2хl09 /л.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести у данной больной?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцироватъ данную патологию?
4. Какова Ваша лечебная тактика?
5. Назовите основные принципы консервативной терапии язвенной болезни.
Ответ к задаче № 3
1. Кровотечение из язвы 12-перстной кишки, которое более характерно для лиц молодого возраста. На язвенный характер кровотечения указывает также симптом Бергмана - усиление болей перед кровотечением и их исчезновение после него.
2. Для уточнения диагноза и оценки характера кровотечения по Форресту показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия.
3. Заболевание необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Меллори-Вейса, с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, реже - из сосудов доброкачественных и злокачественных опухолей, дивертикулов желудка и 12-перастной кишки, телеангиэктазий при синдроме Рендю-Ослера и т.д.
4. Окончательная лечебная тактика будет уточнена после выполнения ЭГДС, однако, учитывая стабильность ЧСС и АД, лабораторные данные, можно думать о легкой степени кровопотери. Учитывая отсутствие язвенного анамнеза и предшествующие эмоциональные нагрузки, можно думать о стрессовой язве. В данной ситуации показана консервативная гемостатическая и противоязвенная терапия, с возможной эндоскопической остановкой кровотечения.
5. Необходимо подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку; требуется эффективная эрадикация геликобактерной инфекции; нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки прокинетиками и спазмолитиками; снижение уровня психомоторного возбуждения.
Задача № 4
Больной 55 лет поступает в стационар с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, многократную рвоту и отрыжку тухлым. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре отмечается выраженная слабость, пациент истощен. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Отмечается наличие шума «плеска» в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное увеличение желудка в размерах, задержка бариевой взвеси в желудке более суток. Гематокрит - 55%.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Определите стадию заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Назовите основные лечебные мероприятия, необходимые в данном случае.
5. Какой объем оперативного вмешательства наиболее целесообразен?
Ответ к задаче № 4
1. У больного пилоро-бульбарный стеноз.
2. у больного декомпенсированный стеноз желудка (111 стадия). Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается более чем на 24 часа.
3. Пилоро-дуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Для дифференциальной диагностики требуется ЭГДС с возможной биопсией.
4. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений; парентеральное или зондовое энтеральное питание; комплексная противоязвенная терапия; систематическая декомпрессия желудка.
5. После проведения предоперационной подготовки и нормализации состояния больного показана одна из модификаций резекции желудка
Задача № 5
У больного 46 лет, страдающего язвенной болезнью желудка, на фоне обострения язвенной болезни и нерегулярной противоязвенной терапии, боли приняли постоянный характер, потеряли связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Периодически боли принимают опоясывающий характер. Отмечается усиление тошноты, рвоты. Появилась субиктеричность склер. В анализах крови умеренный лейкоцитоз, билирубинемия за счет прямой фракции.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. В какое отделение должен госпитализироваться больной (гастроэнтерологическое или хирургическое)?
3. Какими методами исследования можно подтвердить Ваше предположение?
4. Чем можно объяснить появление субиктеричности склер и билирубинемии?
5. Какое лечение, и в каком объеме показано данному больному?
Ответ к задаче № 5
1. Следует думать о язве желудка, пенетрирующей в поджелудочную железу.
2. Пациент с данной патологией должен госпитализироваться в хирургический стационар, так как нуждается в хирургическом лечении.
3. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши, выходящей за границы органа. При эндоскопическом исследовании обнаруживается каллезный характер язвы с глубоким дном, покрытым некротическими тканями, возможна биопсия краев язвы. Однако наиболее диагностически значимым исследованием для определения пенетрации является эндоскопическая лимфогастрография, при которой обнаруживается отсутствие лимфатических сосудов стенки желудка или 12-перстной кишки в зоне пенетрации, что подтверждает диагноз.
4. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-12-перстную связку может развиваться обтурационная желтуха за счет воспалительной инфильтрации и перифокального отека
5. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующей язве неэффективно, показано хирургическое лечение в объеме резекции желудка.
Задача № 6
Больной 44 лет, поступил через 6 часов от начала заболевания. Жалобы на рвоту кровью, мелену. Был коллапс. При ЭГДС установлен источник кровотечения - дуоденальная язва; выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 6 часов после ЭГДС отмечен рецидив кровотечения.
Вопросы:
1. Какая лечебная тактика должна быть применена к данному больному?
2. Если больному потребуется операция, каков ее объем и характер?
3. Что служит прямым показанием к оперативному лечению в данном случае?
4. Какая предоперационная подготовка показана данному больному?
5. Какая противоязвенная терапия показана больному в дальнейшем?
Ответ к задаче № 6
1. Больному показана экстренная лапаротомия и остановка кровотечения.
2. При отсутствии геморрагического шока и выраженной соматической патологии, больному целесообразно выполнение резекции желудка. При явлениях шока, показано выполнение паллиативных операций - стволовой ваготомиии с прошиванием кровоточащего сосуда и пилоропластикой, либо дуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда.
3. Прямым показанием для экстренной операции в данном случае служит рецидив кровотечения.
4. Предоперационная подготовка не проводится. Операция проходит на фоне гемотрансфузий, инфузий плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.
5. В случае выполнения резекции желудка противоязвенная терапия не проводится, т.к. данная операция является радикальной по отношению к язвенной болезни. В случае паллиативных операций - показана противоязвенная терапия в полном объеме.
Задача № 7
В клинику доставлен больной 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется “шум плеска”, нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Эритроциты- 6,8´1012, Hb - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ- 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: К-2,1 ммоль/л, Са-1,6 ммоль/л, Na- 118 ммоль/л, Cl- 82 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?
2. Что является причиной появления клонических судорог?
3. Какие лечебные мероприятия следует немедленно провести больному?
4. Как Вы оцените степень тяжести состояния больного (на основании каких данных)?
5. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному
Ответ к задаче № 7
1. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка
2. Значительное снижение уровня калия и хлора является причиной клонических судорог у больного.
3. Необходимо внутривенное введение растворов калия и хлора, кальция для коррекции водно-электролитных нарушений, показано введение раствора сульфата магния и седативных препаратов (реланиум)
4. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена длительностью заболевания, кахексией, тяжелыми водно-электролитными, белковыми нарушениями, развитием «желудочной тетании».
5. Выполнение операции возможно только после коррекции уровня электролитов, белка, жидкости в организме больного, отмывания желудка для восстановления тонуса желудочной стенки. Длительности предоперационной подготовки - 3-5-7 дней. Объем оперативного лечения – обходной гастроентероанастомоз. Выполнение более радикальной операции (резекции желудка) опасно высоким риском развития осложнений.
Задача № 8
Часа назад больной доставлен из операционной, где ему по поводу язвенной болезни произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным хирургом по зонду стала поступать алая кровь в темпе около 10-20 мл в минуту. Пульс-до 120 в минуту, АД- 90/60 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Как, по Вашему мнению, протекает ранний послеоперационный период?
2. Какова причина развития данной клинической картины?
3. Вы решили проводить консервативную терапию и наблюдать за состоянием больного. Какую терапию Вы назначите?
4. Что будет являться критерием эффективности проводимого лечения?
5. Вы решили оперировать повторно. Каков объем оперативного пособия Вы предполагаете выполнить у больного?
Ответ к задаче № 8
1. Ранний послеоперационный период осложнился развитием желудочно-кишечного кровотечения.
2. Источником кровотечения, вероятно, является область пилоропластики – кровотечение из стенки желудка.
3. Пациенту будет назначена комплексная гемостатическая терапия –переливание свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, введение этамзилата; по показаниям (снижение гемоглобина ниже 70 г\л) переливание эритроцитарной массы. Можно промыть желудок через зонд холодным физраствором, раствором аминокапроновой кислоты с последующий аспирацией введенной жидкости. Также необходим мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, гемоглобина, эритроцитов.
4. прекращение поступления крови по зонду (при сохраненной проходимости зонда), стабилизация АД, пульса, прекращение снижения уровня гемоглобина
5. Релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда.
Задача № 9
Больной 43 лет, болен около 2 часов - внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, терял сознание от боли. Раньше ничем не болел. При осмотре положение вынужденное - лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Лечь на спину для осмотра отказывается из-за усиления болей в животе. При осмотре в таком положении обнаружено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах. Пульс – 62 уд. в 1 мин., АД - 150/90 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования следует предпринять для диагностики?
4. Объем предполагаемого оперативного вмешательства?