Узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит
Задача № 6
При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Кожные покровы передней поверхности шеи не изменены, отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров. Пальпаторно обе доли щитовидной железы плотные, малоподвижные при глотании, узлы не определяются, определить связь железы с окружающими тканями не представляется возможным из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и короткой шеи. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепарата. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен, чувства першения в горле нет. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита.
Вопросы:
1. Какие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?
2. В чем будет заключаться консервативное лечение пациентки?
3. Вы предполагаете оперативное лечение у данной больной. Показания к операции
4. Возможный объем оперативного пособия?
5. Какова тактика послеоперационного ведения больной
Ответ к задаче № 6
1. Главным методом верификации диагноза является пункционная биопсия.
2. Принятые на сегодняшний день концепции лечения пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом являются симптоматическими в силу вторичного характера изменений в щитовидной железе. Проведение иммунокоррекции патогенетически малообоснованно. Рациональной является тактика динамического наблюдения и коррекции тиреоидного статуса. Как правило, назначают левотироксин, под контролем уровня ТТГ и Т4 и Т3.
3. Развитие компрессионного синдрома – изменение голоса, одышка при физической нагрузке, дискомфорт при приеме твердой пищи, головные боли – абсолютные показания к оперативному лечению.
4. Операцией выбора при аутоиммунном тиреоидите на сегодняшний день, является субтотальная резекция щитовидной железы
5. Больной будет требоваться длительная, а при тиреоидэктомии - постоянная заместительная терапия.
Задача №7.
На обходе Ваше внимание привлекла больная, которой накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба 3 степени. Больная предъявляет жалобы на слабость, боли в области левой половины шеи и затрудненное глотание. При осмотре: кожные покровы бледные, сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи вследствие отека ее левой половины. Отек распространяется от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс 94 удара в минуту, АД- 100\65 мм рт.ст.
Вопросы:
1. Как Вы расцениваете состояние больной.
2. Каков характер возникшего осложнения раннего послеоперационного периода?
3. Какие срочные исследования необходимо произвести?
4. Что следует предпринять?
5. Укажите возможные последствия этого осложнения раннего послеоперационного периода.
Ответ к задаче № 7
1. Состояние больной средней тяжести.
2. Возникло кровотечение из ложа оперированной железы.
3. Следует срочно определить показатели красной крови для решения вопроса о необходимости гемотрансфузии. Кроме того, следует проверить функцию голосовых связок.
4. Требуется экстренная повторная операция, направленная на остановку кровотечения.
5. Особую опасность представляет компрессия гематомой возвратных нервов с развитием пареза голосовых связок и асфиксии. Большая кровопотеря также может привести к острой анемии, гиповолемии, развитию ДВС-синдрома. Проникновение гематомы в средостение с последующим ее инфицированием способно привести к развитию медиастенита.
Болезни толстой кишки (кишечная непроходимость, рак)
Задача № 1
Больной 69 лет жалуется на частные, кратковременные приступы болей в животе, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации, частый жидкий стул иногда с примесью слизи и крови, ложные позывы на дефекацию. Вышеуказанные жалобы - в течение 3 месяцев. При осмотре: состояние больного ближе к удовлетворительному. Пониженного питания (похудел на 6 кг за последние несколько месяцев). Кожа обычной окраски. АД 120/70 мм рт ст, пульс 90 уд мин. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. В мезогастральной области пальпируется болезненное образование мягко-эластической консистенции, без четких границ, смещаемое, размером до 15 см в диаметре. Перитонеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Составьте план обследования пациента
3. Проведите дифференциальную диагностику
4. Лечение
5. Прогноз
Ответ к задаче № 1
1. Опухоль поперечной ободочной кишки.
2. Ирригоскопия. Колоноскопия с биопсией. КТ для исследования состояния печени и забрюшиных лимфоузлов. + общеклиническое обследование+ лапароскопия.
3. Диагноз необходимо дифференцировать от инвагинации, обтурации просвета кишки клубком аскарид, от НЯК.
4. При отсутствии отдаленного метастазирования больному показано проведение радикальной операции – резекции поперечной ободочной кишки
5. При отсутствии метастазирования и радикальном выполнении операции прогноз относительно благоприятный.
Задача № 2
Больной 60 лет в течение четырех месяцев стал отмечать слабость, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные ноющие боли в левой подвздошной области. В левой подвздошной ямке при глубокой пальпации нечетко определяется опухолевидное образование. При ирригоскопии выявлено сужение просвета в средней трети сигмовидной кишки на протяжении 5 см.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Тактика ведения больного.
3. Какие еще симптомы, характерны для данного состояния.
4. Какие методы обследования нужно выполнить для подтверждения диагноза?
5. Объем оперативного вмешательства, если таковое потребуется.
Ответ к задаче №2
1. Предположительный диагноз - рак сигмовидной кишки.
2. Указанных данных недостаточно для формирования окончательного диагноза. Требуется дообследование, а после верификации диагноза - оперативное лечение.
3. Данному заболеванию обычно сопутствует комплекс малых признаков (по Савитскому) - потеря аппетита, извращение вкуса, анемия, потеря массы тела, снижение работоспособности.
4. Основным методом диагностики будет колоноскопия с биопсией опухоли для верификации диагноза. Кроме того, для уточнения стадии заболевания требуется рентгенография грудной клетки, УЗИ паренхиматозных органов для выявления метастазов, лапароскопия - для оценки местной распространенности процесса.
5. При резектабельности - резекция сигмовидной кишки, при нерезектабельности - выведение колостомы.
Задача № 3
У больного 54 лет, страдающего дивертикулезом толстой кишки, внезапно появились боли по всему животу после акта дефекации. Общее состояние средней тяжести, в левой подвздошной области выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите методы обследования для данного больного.
3. Опишите возможную хирургическую тактику.
4. Каковы возможные осложнения заболевания?
5. Укажите объем хирургического лечения при возникновении кровотечения из дивертикула.
Ответ к задаче № 3
1. Перфорация дивертикула толстой кишки. Местный перитонит.
2. Целесообразны обзорная рентгенография брюшной полости для определения наличия свободного газа в брюшной полости, диагностическая лапароскопия.
3. При благоприятных условиях возможна инвагинация перфорировавшегося дивертикула и ушивание стенки кишки над его устьем, либо резекция кишки. При гнойном перитоните или значительной воспалительной инфильтрации показана обструктивная резекция и выведение колостомы. При самых неблагоприятных условиях показана экстраперитонизация петли пораженной кишки. Через 4-6 месяцев после выздоровления можно будет рассматривать вопрос о закрытии колостомы.
4. Возможно образование грубого воспалительного инфильтрата, абсцесса брюшной полости, развитие кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, разлитого калового перитонита, сепсиса, пенетрация в соседние органы с образованием внутренних и наружных свищей.
5. Ушивание кровоточащего сосуда, инвагинация дивертикула в просвет кишки, либо резекция кишки.
Задача № 4