Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.
Острый аппендицит
Задача № 1
У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.
Вопросы:
1. Какова клиническая картина острого аппендицита?
2. Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?
3. Что следует предпринять в данном конкретном случае?
4. Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?
5. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?
Ответ к задаче № 1
Боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Боли появляются в эпигастральной области, затем смещаются в правую половину живота, температура субфебрильная. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, несколько напряжен в правой подвздошной области, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Роздольского, Щеткина.
Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.
Необходима полноценная ревизия органов малого таза и ревизия около 1 метра тонкой кишки, аппендэктомия
При обнаружении дивертикула Меккеля объем операции зависит от ширины основания дивертикула – либо клиновидное иссечение дивертикула, либо резекция участка кишки с дивертикулом.
Если выполнен доступ по Волковичу-Дъяконову – то выполнение аппендэктомии необходимо.
Задача № 2
В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.
Вопросы:
1. Какова предполагаемая клиническая картина у больного?
2. Предполагаемая тактика ведения больного?
3. Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?
4. Укажите основные направления в лечении перитонита.
5. Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?
Ответ к задаче № 2
1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.
2. Экстренная операция с кратковременной предоперационной подготовкой на операционном столе
3. Срединная лапаротомия
4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости
5. Агональное состояние больного.
Задача № 3
Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115г/л, лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз
2. Необходимые дополнительные методы исследования
3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза
4. Лечебная тактика
5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных
Ответ к задаче № 3
1. Острый аппендицит
2. Необходимые дополнительные методы исследования. УЗИ почек - для исключения почечной колики. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Контроль в динамике лейкоцитов крови. При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии
3. Для постановки диагноза необходимо проверить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.
4. Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме - Аппендэктомии
5.
Задача № 4
Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,30С. Пульс 96/мин. АД 110/70 mmHg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз
2. Необходимые дополнительные методы исследования
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечебная тактика
5. Возможные осложнения данного заболевания?
Ответ к задаче № 4
1. Острый аппендицит
2. Общий анализ крови, осмотр гинеколога, УЗИ почек и брюшной полости
3. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля
4. Операция - аппендктомия
Задача № 5
Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,70С. Пульс 100/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?
4. Лечебная тактика
5. Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?
Ответ к задаче № 5
1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.
2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники
3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.
4. Экстренная операция через срединный доступ
5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.
Заболевания прямой кишки
Задача № 1
У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, ХНЗЛ в стадии ремиссии, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8 день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Hb крови- 82 г/ л
Вопросы:
1. Какова проводимая гемостатическая терапия?
2. Если Вы решаете проводить и дальше гемостатическую терапию, то чем можете подтвердить принятое решение?
3. Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены для обеспечения нормального хода оперативного вмешательства?
4. Объем оперативного вмешательства у данного больного?
5. Каково ведение послеоперационного периода?
Ответ к задаче № 1
1. Введение аминокапроновой кислоты, этамзилата, викасола, местно - свечи с красавкой, примочки с аминокапроновой кислотой.
2. Дальнейшее проведение гемостатической терапии нецелесообразно, так как у пациента в анамнезе инфаркт миокарда, а проведение терапии может ухудшить кардиальный статус больного. Кроме этого, у пациента развилась постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
3. Необходимо ЭКГ, ЭХОКГ, коагулограмма
4. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, также возможно выполнение минимального объема операции – прошивание и перевязка кровоточащего узла.
5. Послеоперационное ведение - антибактериальная терапия, коррекция анемии, адекватное обезболивание, кардиотропная терапия.
Задача № 2
У больной 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При обследовании (больной выполнена ирригоскопия, колоноскопия с биопсией) обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома.
Вопросы:
1. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?
2. Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?
3. Развитие каких осложнений основного заболевания возможно у больной?
4. Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?
5. Каков объем радикального оперативного вмешательства у больной?
Ответ к задаче № 2
1. Для решения вопроса о тактике ведения больной необходимо определить распространенность процесса. Для этого выполняется УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, лапароскопия.
2. При выявлении отдаленных метастазов операция может носить паллиативный характер - колостомия , а также возможно проведение химиотерапии
3. Возможно развитие кишечной непроходимости, кровотечения из опухоли, распада и абсцедирования
4. При развитие осложнение показана операция в экстренном порядке – операция типа Гартмана
5. Радикальный объем операции - передняя резекция прямой кишки
Задача № 3
Больной 36 лет во время ректоскопии почувствовал сильную боль внизу живота. Боль была кратковременной, никуда не иррадиировала. Через 5 часов повысилась температура до 38,4, появилась тахикардия до 112 уд./мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Кишечные шумы вялые.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Достаточно ли знание анамнеза заболевания и результата физикального обследования больного для его постановки?
3. Если нет, то какие исследования следует предпринять для его уточнения?
4. Вы решили больного оперировать. Что ожидаете Вы увидеть в брюшной полости при лапаротомии?
5. Какой объем операции Вы планируете выполнить?
Ответ к задаче № 3
1. Следует думать о разрыве внутрибрюшной части прямой кишки.
2. Данных вполне достаточно. При разрыве внутрибрюшинной части прямой кишки развивается картина перитонита
3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости для определения наличия свободного газа. В трудных диагностических случаях показана лапароскопия.
4. Возможно визуализировать дефект стенки прямой кишки, а также явления перитонита – выпот в полости малого таза и в левой подвздошной ямке, налет фибрина, инъекцию сосудов париетальной и висцеральной брюшины
5. Ушивание дефекта стенки кишки, санация и дренирование брюшной полости. При переходе разрыва на внебрюшинную часть прямой кишки требуется дренирование тазовой клетчатки. Целесообразна девульсия ануса по Пайеру, постановка толстой газоотводной трубки, а при обширных разрывах или выраженном воспалительном процессе - разгрузочная двуствольная колостомия.
Задача № 4
Спустя 2 недели после родов к хирургу поликлиники обратилась женщина с жалобами на сильные боли при акте дефекации и после него, выделение капель крови. При аноскопии, произведенной после местной анестезии, на задней стенке прямой кишки имеется линейный дефект слизистой оболочки, длиной 1,5 см, не кровоточащий, по краям его имеются белесоватого цвета наложения.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. С чем следует провести дифференциальный диагноз.
3. Назовите основные методы консервативной терапии.
4. В каком случае, и какой объем хирургического лечения показан для данной больной.
5. Назовите осложнения характерные для данного заболевания.
Ответ к задаче № 4
1. Острая задняя анальная трещина.
2. Диагноз достаточно однозначен, однако в сложных случаях следует проводить дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.
3. Щадящая диета, слабительные средства, болеутоляющие, физиотерапевтические процедуры, спиртоновокаиновые блокады. Насильственное расширение ануса при упорном течении.
4. При упорном течении и отсутствии эффекта от консервативной терапии, переходе процесса в хроническую форму показано иссечение трещины с гистологическим исследованием, дозированная сфинктеротомия.
5. Рецидивные кровотечения с развитием хронической анемии, сужение заднего прохода (стриктура), стулобоязнь с развитием гипоалиментации.
Задача № 5
У больного 3 дня назад появились боли в области заднего прохода, припухлость с левой стороны от ануса. Боли постепенно усиливались и сегодня с ночи носят пульсирующий характер. Особенно боли усиливаются при акте дефекации. Проведенную ночь спал плохо, беспокоило чувство жара, сопровождающееся ознобом. Температура вечером была 38,80С. При осмотре: с левой стороны от ануса определяется гиперемия кожи, ее отечность, резкая болезненность при пальпации. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется инфильтрация и болезненность левой стенки.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Хирургическая тактика для данного больного.
3. Требуется ли дополнительное обследование для данного больного?
4. Возможно ли в данном случае консервативное лечение, и если да, то какое?
5. Каков объем оперативного вмешательства при выполнении операции Габриэля?
Ответ к задаче № 5
1. У больного имеется острый подкожный парапроктит.
2. Показано оперативное лечение в срочном порядке - вскрытие гнойника полулунным разрезом, разделение перемычек, ликвидация гнойных затеков, дренирование гнойной полости.
3. Для подтверждения диагноза подкожного парапроктита проведенного
обследования достаточно.
4. Методом лечения подкожного парапроктита является только хирургическое лечение.
5. Операция Габриэля - способ радикального лечения парапроктита, подразумевает на пуговчатом зонде иссечение участка кожи и слизистой оболочки вместе с криптой, несущей свищ.
Задача № 6.
Пациент предъявляет жалобы на боли при акте дефекации, выделение алой крови из прямой кишки, появление узлов при натуживании. Указанные жалобы появились около 2 лет тому назад. При осмотре заднепроходное отверстие окружено венчиком узлов темно-фиолетовой окраски. При надавливании узлы спадаются, а затем наполняются вновь.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы данному больному?
3. Назовите возможные осложнения.
4. Какие противопоказания для планового хирургического лечения геморроя вы знаете?
5. Перечислите методы хирургического лечения геморроя у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Ответ к задаче № 6
1.Диагноз – хронический наружный геморрой.
2.В качестве дополнительных методов исследования следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию.
3.Наиболее типичными осложнениями геморроя являются тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
4.Противопоказанием для планового хирургического лечения геморроя (помимо общих противопоказаний для выполнения любых плановых оперативных вмешательств, таких как общие и локальные гнойно-воспалительные заболевания, острый инфаркт миокарда, декомпенсация функции какого-либо органа или системы) являются портальная гипертензия и гипертоническая болезнь 3 ст. В этих случаях, при декомпенсации
гемодинамики, возникающее геморроидальное кровотечение может служить механизмом разгрузки портальной или общей системы кровотока, что препятствует развитию кровотечений из варикозных вен пищевода или геморрагического инсульта.
5. У больных с тяжелой сопутствующей патологией радикальное иссечение геморроидальных узлов заменяют на лигирование узлов латексными или резиновыми кольцами.
Задача № 7
Больной 37 лет обратился с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились накануне после поднятия тяжестей. Боли усиливаются при ходьбе. Отмечалось повышение температуры до 37,80С. К врачам не обращался. При осмотре в области заднего прохода имеются резко увеличенные, напряженные геморроидальные узлы сине-багрового цвета. Ткани, окружающие задний проход, резко гиперемированы, отечны. Выпавшие геморроидальные узлы при пальпации плотные, резко болезненные.
Вопросы:
1. Ваш диагноз. Назовите период и стадию заболевания.
2. Тактика ведения для данного больного.
3. Принципы консервативной терапии.
4. Объем хирургического лечения.
5. В каких случаях целесообразным считается срочное оперативное лечение?
Ответ к задаче № 7
1. Хронический геморрой. Острый период, 11 ст., тромбоз геморроидальных узлов.
2. Для данного случая с учетом распространения воспаления на окружающие ткани проводится консервативная терапия, после стихания воспаления - хирургическое лечение.
3. Соблюдение диеты, послабляющие средства, противовоспалительная общая и местная терапия.
4. В данном случае целесообразна радикальная операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.
5. В случае тромбоза или ущемления геморроидальных узлов возможно срочное радикальное хирургическое лечение, при отсутствии местных гнойновоспалительных осложнений и противопоказаний соматического характера.
Грыжи живота
Задача № 1
Больной предъявляет жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, неотхождение газов и задержку стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Периодически отмечает обострение заболевания, последнее – месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 124 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах. симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание, 8´7´6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3. Какое лечение Вы предложите больному?
4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?
5. Чем обусловлено напряжение и болезненность грыжевого выпячивания?
Ответ к задаче № 1
1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, перитонит
2. Обзорная рентгенография брюшной полости
3. Экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.
4. Вполне
5. Напряжение и болезненность грыжевого мешка являются следствием скопления перитонеального выпота в грыжевом мешке, так называемая картина «ложного» ущемления.
Задача № 2
Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в нем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.
Вопросы:
1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?
2. Какая дальнейшая последовательность операции?
3. Произведете ли Вы аппендэктомию?
4. Как называется подобная грыжа?
5. Какой способ герниопластики Вы предпочтете у больного?
Ответ к задаче №2
1. Правосторонняя скользящая косая пахово-мошоночая грыжа
2. Последовательность операции – грыжевой мешок необходимо ушить и погрузить в брюшную полость, а затем выполнить пластику.
3. Если червеобразный отросток интактен - то нет.
4. Скользящая
5. Будет выполнена пластика задней стенки пахового канала, более предпочтительна ненатяжная пластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну
Задача № 3
Больной обратился в поликлинику с жалобами на постепенно увеличивающееся невправимое опухолевидное образование в правой паховой области. При объективном обследовании опухолевидное образование 12´7 см, занимает правую половину мошонки. Ввести палец в наружное кольцо пахового канала не удается из-за тесной связи образования с корнем мошонки. При перемене положения тела образование своей величины и формы не меняет. При пальпации оно безболезненное, плотноэластической консистенции, с дольчатой поверхностью. Кишечные шумы над образованием не выслушиваются.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования Вы проведете для его подтверждения?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Лечебная тактика?
5. Какой объем оперативного вмешательства Вы предполагаете?
Ответ к задаче № 3
1. Диагноз не вполне ясен. Необходимо дифференцировать между невправимой паховой грыжей, липомой, водянкой оболочек яичка и опухолью яичка.
2. УЗИ мошонки и паховых областей, диафаноскопию, пункцию
3. Необходимо дифференцировать между невправимой паховой грыжей, липомой, водянкой оболочек яичка, паховым лимфаденитом и опухолью яичка.
4. Оперативное лечение
Задача № 4
Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции.
Вопросы:
1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее?
2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей?
3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи?
4. Какова причина появления грыж
5. Какую операцию вы планируете выполнить?
Ответ к задаче № 4
1. Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, выходит из брюшной полости через латеральное паховое кольцо и проходит в паховом канале среди элементов семенного канатика.
2. Целью операции является ликвидация дефекта брюшной стенки и укрепление задней или передней стенки пахового канала
3. Возможные осложнения, связаны с неосторожными манипуляциями во время операции – возможно повреждение сосудов, семявыносящего протока, травма кишечника или мочевого пузыря (особенно при скользящих грыжах). В послеоперационном периоде возможно нагноение раны, а также развитие орхита или водянки оболочек яичка
4. Факторы, предрасполагающие к появлению грыж - слабые места брюшной стенки и внезапное повышение внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, подъеме тяжестей и др
3.8 Перитонит и травма органов брюшной полости
Задача № 1
Ответ к задаче № 1
1. При данном заболевании характерны внезапные интенсивные боли в животе без четкой локализации, возможно появление тошноты и рвоты, стула типа «малинового желе». Язык сухой, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Возможно появление симптомов раздражения брюшины. Перистальтика вялая, либо отсутствует. Также характерен выраженный лейкоцитоз (20-30 тыс.)
2. Тактику хирурга определяют: степень некротических изменений кишечной стенки.
3. При отсутствии некроза кишечника, может быть выполнена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия).
4. При развитии гангрены кишечника показана его резекция в пределах здоровых тканей. Возможно также выполнение резекции кишечника и реконструктивной операции на сосудах
5. Консервативная терапия включает в себя реологические препараты, антибиотики, антиоксиданты, препараты парентерального питания, кариотоники.
Задача № 2
Молодой человек 22 лет за час до приезда бригады СМП получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Жалуется на резчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затруднение дыхания. При осмотре бледен, выражен акроцианоз, покрыт холодным потом. Пульс слабого наполнения 140 уд в 1 мин. АД- 90/50 мм рт. ст. Живот несколько вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Укорочения перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости нет. Перистальтические шумы резко ослаблены.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3. Как Вы оцениваете состояние больного?
4. С какими состояниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику
5. Ваша лечебная тактика?
Ответ к задаче № 2
Задача № 3
Больной 37 лет доставлен по скорой помощи в тяжелом состоянии после автоаварии. В сопоре. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. При пальпации живота болезненность в правом подреберье. При перкуссии расширение границ печеночной тупости.
Вопросы:
1. Ваша тактика?
2. О чем можно подумать при выявлении болезненности в правом подреберье и притупления перкуторного звука в правом латеральном канале?
3. Какое исследование будете проводить в первую очередь?
4. Какие еще исследования следует провести больному?
5. Какова последовательность действий при наличии сочетанных повреждений?
Ответы к задаче № 3
1. Пациент должен быть доставлен в реанимационное отделение, где выполняются ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора), параллельно проводятся противошоковые мероприятия – обезболивание, восполнение гиповолемии, коррекция дыхательной и сердечной недостаточности. Далее больному показано экстренное оперативное вмешательство, ревизия органов брюшной полости и ликвидация повреждений.
2. Наиболее вероятен разрыв печени и гемоперитонеум
3. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора).
4. При подозрении на повреждения органов брюшной полости выполняется диагностическая лапароскопия
5. При наличии сочетанных повреждений в первую очередь необходимо выполнить остановку кровотечения (ушивание ран печени, спленэктомию и т.д.) и проводить мероприятия для восстановления функции дыхания. Имеющиеся переломы костей временно иммобилизируются, производится новокаиновая блокада мест переломов. После выхода больного из травматического шока последовательно решаются вопросы специализированного лечения.
Задача № 4
Хирург, оперируя больного с тупой травмой живота, находит разрыв печени, мочевого пузыря. В брюшной полости около 1,5 л крови. Начато переливание консервированной крови. На этом фоне у больного наблюдается резкое снижение артериального давления, значительно повышается кровоточивость тканей в операционной ране.
Вопросы:
1. Какая кровопотеря отмечается у больного?
2. Объем трансфузии, необходимый в данном случае?
3. О каком гемотрансфузионном осложнений можно подумать?
4. Ваши лечебные мероприятия?
5. Что может наблюдаться у больного после выведения его из наркоза?
Ответ к задаче № 4
1. У больного тяжелая кровопотеря, 40% ОЦК.
2. У больных с тяжелой степенью кровопотери и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов (коллоидов, кристаллоидов) и крови 1:1. Общий объем трансфузионной терапии должен превышать объем кровопотери на 30-50%.
3. Во время операции под наркозом падение артериального давления, повышение кровоточивости тканей в операционной ране на фоне переливании крови может указывать на несовместимость донорской крови.
4. Необходимо немедленно прекратить переливание и начать противошоковые мероприятия - ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты, 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% промедола. При падении артериального давления вводят сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.
5. Возможно развитие острой почечной недостаточности.
Тиреотокисикоз
Задача № 1
Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 степени. Основной обмен + 50%. Отмечает снижение массы тела на 7 кг в течение последних 8-9 месяцев. Эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Частота сердечных сокращений – 127 в минуту.
Вопросы:
1. Результаты каких методов исследования имеют значение для определения тактики ведения пациентки?
2. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее характер?
3. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Что является критерием готовности больной к операции?
4. Что включает в себя подготовка этой больной к операции?
5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?
Ответ к задаче № 1
1. В настоящее время в «золотой стандарт» обследования больного с гипертиреозом входят: УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободного Т4 иТ3 в плазме крови. Радионуклидную сцинтиграфию применяют для дифференциальной диагностики узловых образований, внутригрудного или загрудинного зоба. Также применяю тонкоигольную пункционную биопсию и тест с тиролиберином. Для гипертиреоза характерно повышение уровня Т3 и Т4, понижение уровня ТТГ. Также имеют значение результаты общеклинического обследования - ЭКГ, биохимического исследования крови, свидетельствующих о наличии миокардиопатии, гепатопатии или других висцеропатий.
2. Консервативное лечение гипертиреоза является комплексным, но в первую очереди направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов. Основным препаратом тиростатической терапии является мерказолил (тирозол), которые обязательно сочетают с бета-блокаторами (анаприлин, атенолол), которые позволяют контролировать тахикардию и другие кардиальные проявления заболевания. Параллельно проводится седативная терапия, активное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионная терапия с включением гепатопротекторов, комплексная витаминотерапия, нормализация режима труда и отдыха. Компенсация тиреотоксикоза обычно занимает 2-6 недель, после чего дозу мерказолила понижают до поддерживающей (5-15 мг\сут). Длительность поддерживающей терапии составляет 1-2 года.
3. Критерием готовности к операции служит достижение эутириоидного состояния и, прежде всего, отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности.
4. Оперативное лечение больных тиреотоксикозом проводится только в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных препаратов в течение 4 недель перед операцией. Непосредственно за 7-10 дней до операции назначают глюкокортикоиды и раствор Люголя.
5. Объем операции у больных с диффузным токсическим зобом субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.
Задача № 2
Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.
Вопросы:
1. Какие жалобы может предъявлять пациентка?
2. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?
3. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?
4. По каким критериям оценивается степень тяжести данного состояния?
5. Ваша дальнейшая тактика?
Ответ к задаче № 2
1. Клинические проявления заболевания связаны с выраженностью тиреотоксикоза. Начальными симптомами заболевания являются мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, сердцебиение, дрожание рук, чувство жара, потливость, возможно появление экзофтальма. Возможно изменение в неврологическом статусе пациентки - снижение мышечного тонуса, ослабление или усиление рефлексов, интенционный тремор. Очень характерна тахикардия, нередко мерцательная аритмия. Характерен катаболический синдром – снижение массы тела при повышенном аппетите. Возможно появление диспепсических расстройств.
2. Для диагностики токсической аденомы необходимо использовать – УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 и, обязательно, выполнение радионуклидной сцинтиграфии, которая позволяет выявить «горячие узлы» в ткани щитовидной железы. Подтверждают диагноз выполнением тонкоигольной пункционной биопсии узла.
3. При выявлении токсической аденомы щитовидной железы пациентку необходимо направить к хирургу-эндокринологу, для решения вопроса о сроках проведения операции.
4. Степень тяжести оценивается по степени выраженности тиреотоксикоза – учитывается частота сердечных сокращений, наличие мерцательной аритмии, выраженность похудания, тремора, изменения паренхиматозных органов.
5. Больной показано оперативное лечение. Однако с целью предоперационной подготовки назначаются тиреостатики, бета-блокаторы, седативные препараты, витамины, глюкокортикоиды, раствор Люголя. В зависимости от размеров аденомы минимальным объемом операции будет рецекция доли щитовидной железы (при отсутствии подозрений на малигнизацию); в остальных случаях – гемитиреоидктомия с перешейком.
Задача № 3
У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного токсического зоба III степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.
Вопросы:
1. Какие клинич