Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.
2) Тактика лечения :
Разгрузка поражённых суставов
Механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)
НПВС и анальгетики
Любриканты
Физиолечение
Сосудистая терапия
При неэффективности - хирургическое лечение
Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.
Ситуационная задача 27
Больная 54 лет предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, субфебрилитет, общую слабость.
Анамнез. Заболевание началось 6 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах.
Объективно: телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции - нор-мостеник, t тела - 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. На разгиба-тельной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 1х1,5см. Отмечается припухлость проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Ульнарная девиация кистей рук по типу «ласт моржа». Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. ЧСС=РS=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg. В остальном внутренние органы без видимой патологии
Данные дополнительных методов обследования:
Клин.ан.крови: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, Л - 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч.
Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л.
3. Биох.ан.крови: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9,7%, в - 12,3%, у - 23%;сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ – (++), ревматоидный фактор (+++).
Общ.ан.мочи: без существенных изменений
Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.
Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.
ЭКГ без существенной патологии.
Рентгенография легких – без патологии.
Задание
1. Установить предварительный диагноз и составить план дополнительного обследо-вания
Провести дифференциальный диагноз
Наметить тактику лечения. Какая ошибка допущена в терапевтической тактике в дебюте болезни?
Провести трудовую экспертизу
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 27
Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени.
2) План дополнительных исследований:
Клинический анализ крови
Анализ крови на сахар, ПТИ
Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо
Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК.
Общий анализ мочи
Кал на я/г
Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты
ЭКГ
Эхокардиоскопия
Рентгенография кистей
Рентгенография легких
Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.
4) Тактика лечения:
Препараты 1-ой линии - НПВС
Препараты 2-ой линии - базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)
Глюкокортикостероиды
Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце
Реабилитация
Ситуационная задача 28
Больной 34 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на периодические боли в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника, в левом тазобедренном, в правом лучезапяст-ном суставах, обоих коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся в конце рабочего дня и в ночное время, рези в глазах.
Анамнез. Болен в течение 1,5 лет, когда через месяц после дизурических явлений появились боли, припухлость и повышение местной температуры левого голеностопного сустава. Эти явления носили рецидивирующий характер. Затем присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах. В течение последних года на фоне обострения стали появляться боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, температура тела повышалась до 37,5-38,1 градусов. СОЭ поднималось до 49 мм /ч. Периодически в течение последних двух лет на фоне обострения болей в суставах возникало ощущение песка в глазах, повышенное слезотечение и рези в глазах в конце рабочего дня.
Объективно: Инъецированность обеих склер. В поясничном отделе позвоночника при пальпации болезненность и напряжение прямых мышц спины. Ограничение движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. Болезненность в области крестцово - подвздошных сочленений. Умеренная дефигурация коленных, голеностопных и правого лучезапястного суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. В указан-ных суставах ограничение движений и умеренная болезненность при пальпации. Незна-чительное повышение кожной температуры над коленными, голеностопными и правым лучезапястным суставом. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, больше справа. Внутренние органы без существенных изменений.
Данные дополнительных методов обследования: