Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.

Какое можно рекомендовать лечение на данном этапе.

Как проводится диспансерное наблюдение за данным пациентом?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 15

Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга , в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов ( см. миелограмму).

Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.

Ситуационная задача 16

Больной 25 лет, студент. Обратился в поликлинику с жалобами на выраженную сла-бость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье, незначительную желтушности кожных покровов.

Анамнез. Вскоре после вакцинации антирабической вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье.

Объективно: Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

Результаты дополнительного обследования:

1. Клинический анализ крови: Нв - 64 г/л, эр. - 2,0х109/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 17 мм/час.

Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л.

3. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. - 1000 в 1 мл.

5. Проба Кумбса +++.

6. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.

Задание

Ваш диагноз.

Каков предположительный механизм вызванной анемии.

Назначьте лечение, определите его этапы. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена?

4. Как должен строиться план дальнейшего диспансерного наблюдения больно-го?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 16

Предварительный диагноз: гемолитическая анемия.

Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной пробой Кумбса.

Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.

Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты.

Ситуационная задача 17

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 380С, крово-точивость десен, боли в горле при глотании.

Ранее ничем кроме респираторных заболеваний не болел, занимался спортом – борец – разрядник. Наследственность не отягощена.

Объективо: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

Результаты дополнительного обследования:

В анализе крови: эр. - 2,2х109/л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х109/л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.

Задание

Ваш предположительный диагноз.

Какие мероприятия необходимы для его уточнения?

Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований?

Какова должна быть тактика дальнейшего лечения и наблюдения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 17

Предварительный диагноз: острый лейкоз.

Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см. вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе).

Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков

Ситуационная задача 18

При посещении участковым врачом на дому больного 54 лет, слесарь-ремонтник ма-шиностроительного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефека-цию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.

Анамнез. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитер-ской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский сад. На момент посещения участко-вого врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболева-ний ОРЗ 1-2 раза в год.

Объективно: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Тем-пература - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.

Результаты дополнительного обследования: