Холтеровское мониторирование - групповые полиморфные экстрасистолы, более 30 в час.
3. ЭХО-КГ - умеренное расширение полости левого желудочка (5,9 см); толщина ЛЖ 1,2 см, ФВ 49%.
Велоэргометрия - увеличение экстрасистолии при увеличении частоты сердечных сокращений.
5. АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102% , свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).
Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.
Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.
Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час.
Задание:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дообследования больного.
Провести дифференциальную диагностику.
Определить тактику ведения пациента на амбулаторном этапе лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 1
Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).
План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.
Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины).
Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.
Ситуационная задача 2
Больной 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную об-ласть.
Анамнез: Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликли-ника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Ку-рит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Пе-чень и селезенка не пальпируются.
Результаты дополнительного обследования:
Общий анализ крови : эр. - 4,5х1012, лейк. - 10,5х109, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.
Cвертываемость крови - 3 мин.
ПТИ - 100 %.
СРБ+, тропониновый тест (экспресс – тест) – положительный.
ЭКГ - прилагается.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику.
3. Наметьте план обследования.
Тактика участкового врача, назначьте лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 2
ИБС: инфаркт миокарда.
Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.
План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.
План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.
Ситуационная задача 3
Больной 54 лет, рабочий завода, предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизисто – гнойной мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при выходе из теплого помещения на холод; экспираторную одышку при умерен-ной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.
Анамнез: курит 25 лет по 1 пачке в день. Около 10 лет стал отмечать кашель с отде-лением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровожда-ющиеся длительным кашлем. Дважды перенес пневмонию.
Объективно: темп. тела 37,30С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диф-фузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Экскур-сия легких снижена, перкуторный звук коробочный. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслуши-ваются сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.
Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 10,0х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.
2. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, лейкоциты - 15-20-30 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.