Хроническое легочное сердце. Классификация. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика.
Хроническое легочное сердце. Этиология, патогенез. Лечение.
Плевриты. Этиология, патогенез. Лечение.
Плевриты. Классификация. Диагностика, дифференциальная диагностика.
Сухой плеврит. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика.
Сухой плеврит. Этиология, патогенез. Клиника. Лечение
Экссудативный плеврит. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика.
Экссудативный плеврит. Этиология, патогенез. Клиника. Лечение.
59. Хронические вирусные гепатиты. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Хронический гепатит (ХГеп) - диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес и не имеющий тенденции к улучшению. Морфологически хронический гепатит характеризуется некрозами печеночных клеток (от единичных до массивных), инфильтрацией ткани печени иммунокомпетентными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами или дистрофией гепатоцитов и расширением портальных трактов за счет воспалительной инфильтрации в основном лимфоцитами и плазматическими клетками, фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.
Хронический воспалительный процесс в печени может быть как самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, так и реакцией печеночной ткани на внепеченочные заболевания и очаговые поражения печени, т.е. быть неспецифическим реактивным гепатитом. К этой группе примыкает хронический гранулематозный гепатит. Морфологические изменения печени при неспецифическом реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, его течение целиком зависит от динамики основного заболевания.
Классификация
В основе применявшихся до настоящего времени классификаций хронического гепатита лежало разделение гепатита по морфологическому признаку с одновременной прогностической оценкой, т.е. определением тенденции прогрессирования в цирроз печени (Акапулько, 1974).
Все хронические гепатиты безотносительно к этиологии подразделялись на:
• хронический персистирующий гепатит (ХПГеп);
• хронический активный гепатит (ХАГеп);
• хронический лобулярный гепатит (ХЛГеп).
При ХПГеп биопсия выявляла расширение и умеренное склерозирование портальных полей без нарушения дольковой архитектоники, инфильтрацию портальных трактов, умеренную дистрофию гепатоцитов без некроза. Этот вариант хронического гепатита не трансформируется в цирроз печени.
ХАГеп характеризуется обширными и сливающимися (мостовидными) некрозами, значительными дистрофическими изменениями гепатоцитов, выраженной инфильтрацией портальных трактов с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, фиброзированием портальных трактов, проникающим в дольку. Этот вариант переходит в цирроз печени.
ХЛГеп характеризуется мелкими некрозами и внутридольковой инфильтрацией. Изменения более выражены, чем при хроническом персистирующем, но не достигают степени ХАГеп.
Появление современной дифференцированной этиотропной терапии потребовало сделать акценты на этиологических аспектах.
Классификацию, подразделяющую хронические гепатиты на персистирующий, активный и лобулярный, предложено заменить новым подходом (ЛосАнджелес, 1994).
Хронический гепатит предлагают оценивать по следующим критериям:
• по этиологии;
• по клинической картине;
• по гистологическим изменениям (т.е. по выраженности некрозов и воспаления);
• по стадии хронизации (т.е. по распространенности фиброза). Этиология
Выделяют 3 основных этиологических типа ХГеп:
• вирусный;
• аутоиммунный;
• лекарственный.
Выделена и 4-я группа - криптогенный хронический гепатит, т.е. гепатит неуточненной этиологии.
Авторы Лос-анджелесской классификации исключили алкогольный, наследственный, токсический хронический гепатит, поскольку, по их мнению, не доказаны механизмы хронизации и прогрессирования этих гепатитов.
Отечественные авторы к этиологическим факторам ХГеп относят и алкоголь, выделяя наряду с острым и хронический алкогольный гепатит, полагая, что алкогольный гиалин служит основным звеном хронизации.
В группе вирусных гепатитов выделяют следующие этиологические факторы:
• вирус гепатита В - НВV;
• вирус гепатита D - HDV;
• вирус гепатита С - HCV;
• неопределенные (негепатотропные) или неизвестные вирусы.
Основной массив в полиэтиологической группе хронических гепатитов составляют гепатиты вирусной этиологии, среди них чаще всего встречается гепатит, вызванный вирусом В (HBV). Полагают, что 5% населения Земли страдает хроническим вирусным гепатитом В, эта нозология занимает девятое место в ряду причин смерти. Такая высокая распространенность обусловлена высокой заболеваемостью острым вирусным гепатитом В. У 3% лиц, перенесших желтушную форму острого вирусного гепатита В, болезнь переходит в хроническую форму, причем чаще у мужчин. Носителями HBV являются 300-370 млн человек, в Западной Европе носители составляют 0,2-1%, в России - 7%. В последние годы быстрыми темпами растет заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С. При этом отмечаются значительные географические различия: хроническим вирусным гепатитом С больны 0,4% населения Европы и 15% населения Центральной Африки. В структуре этиологических факторов хронических гепатитов возросло значение алкоголя и генетически детермини-
рованных заболеваний печени (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, неалкогольный стеатогепатит).
Пути передачи HBV, HCV, HDV идентичны. Это преимущественно парентеральный и половой пути для HBV и HDV и парентеральный («шприцевой», «посттрансфузионный») для HCV. Вирусы гепатита А (HAV) и гепатита Е (HEV) не бывают причиной хронических гепатитов.
Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) был описан в 1950 г. Вальденстремом и имеет много названий, отражающих различные особенности заболевания (ювенильный цирроз, гепатит молодых женщин, гиперу-глобулинемический гепатит, люпоидный гепатит).
Этиология этого гепатита не известна, но ясно, что ХАИГ - заболевание, обусловленное нарушением регуляции иммунитета, дефектом супрессорных Т-клеток и продукцией аутоантител к антигенам гепатоцитов.
Список лекарств, вызывающих при определенных условиях поражение печени, весьма велик. Рассматривают 2 основных механизма повреждения печени: прямое и непрямое патологическое воздействие.
На реакцию лекарственной гепатотоксичности влияют пол, возраст, наличие ожирения, злоупотребление алкоголем, дефицит белка в пищевом рационе. К поражению предрасполагает прием одновременно нескольких лекарств (полипрагмазия), частые повторные курсы такого лечения.
Алкоголь вызывает разнообразный ряд повреждений печени: острый и хронический гепатит, жировую дистрофию печени, фиброз и цирроз печени. Характер поражения во многом зависит от дозы и длительности алкоголизации.
Отечественные морфологи и клиницисты убедительно показали механизмы хронизации гепатита при хронической алкогольной интоксикации. Алкоголь и особенно его метаболит - ацетальдегид имеют гепатотоксический эффект, разрушая клеточные мембраны гепатоцитов, повреждая микротрубочки цитоскелета и запуская процесс перекисного окисления липидов. Ацетальдегид также может образовывать комплексы с белками клеток печени (неоантигены) и нарушать репаративные процессы в ядре.
Гистологическая оценка любого ХГеп основывается на определении выраженности некроза и воспаления. Наибольшее распространение получила градация с использованием индекса гистологической активности по Кноделю. Портальное воспаление оценивается от 0 до 4 баллов, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы - 0-4 балла, перипортальные некрозы, мостовидные некрозы от 0 до 10 баллов. Высокой активности соответствуют 13-18 баллов, минимальной - 1-3. Степени активности заменили ранее используемые понятия ХАГеп, ХПГеп, ХЛГеп. При этом портальное воспаление и внутридольковая дегенерация соответствуют морфологии ХПГеп, очаговые некрозы - ХЛГеп, а перипортальные и мостовидные некрозы - морфологии ХАГеп.
Патогенез
Возбудитель хронического гепатита HBV - крупный ДНК-содержащий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный антиген - MsAg, ядерными антигенами являются McAg и MeAg. Ядро вируса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты
и антитела к его антигенам являются специфическими маркерами данной инфекции.
В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геном вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунокомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и НВе-Ag обладают сильными иммуногенными свойствами, а HBsAg - слабыми иммуногенными свойствами.
В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего происходит некроз гепатоцитов.
В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в область клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до формирования «здорового» носительства HBsAg).
Хроническому вирусному гепатиту В не всегда предшествует распознаваемая острая форма гепатита В. Хронизация зависит от продолжающейся репликации вируса и состояния иммунной системы больного. HBV не оказывает прямого повреждающего действия на гепатоцит, и лизис инфицированных гепатоцитов служит следствием иммунного ответа больного.
Нарушение гуморального и клеточного иммунитета определяет исход гепатита В.
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В отмечают неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию. В случае если ответ слишком слабый, то иммунное поражение гепатоцитов или отсутствует, или весьма незначительное, но при этом продолжается репликация вируса на фоне нормально функционирующей печени. Как правило, это здоровые носители HBV. У больных с выраженным клеточно-опосредованным иммунным ответом происходит некроз гепатоцитов, но при этом ответ недостаточен для полной элиминации вируса, и развивается хронический вирусный гепатит В. Недостаточность лизиса гепатоцитов связана с цитотоксическими лимфоцитами, дефектом регуляции Т-супрессоров, наличием блокирующих антител на мембране гепатоцитов.
Вирус гепатита С, как полагают, вызывает прямое цитотоксическое действие: существует корреляция между тяжестью заболевания и уровнем вирусемии. Иммунный ответ на HCV слабый.
Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме больного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появление антигенов вируса в организме (вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител). Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного вирусом С. В целом, антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для образования антител требуется около года.
Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для организма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.
Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздействием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится аутоантигенным), что обусловливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции аутоантител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоантител, реакция антиген-антитело на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель, формирующиеся иммунные комплексы (сначала циркулирующие, а затем - фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловливают наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический процесс других органов и систем.
Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признак хронического гепатита - гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов.
Патогенез хронического гепатита представлен на рис. 3-4.
Рис. 3-4.Патогенез хронического гепатита
Клиническая картина
Проявления хронического гепатита весьма разнообразны и зависят от этиологии, степени активности и хронизации, функционального состояния печени.
Клиническая картина включает следующие клинико-лабораторные синдромы:
• болевой;
• цитолитический;
• печеночно-клеточной недостаточности;
• иммуновоспалительный;
• холестатический;
• астенический;
• диспептический.
• Болипри хроническом гепатите возникают при увеличении объема печени и растяжении ее фиброзной капсулы. Этот вариант болей не зависит от характера пищи и чаще всего ощущается больными как тяжесть в правом подреберье. Боль также может возникать при развитии очагов некроза вблизи крупных сосудов, желчных протоков и фиброзной капсулы, такие боли сопровождаются желтухой, повышением температуры тела и активности трансаминаз в крови.
• Цитолитический синдромнеотделим от синдрома печеночно-клеточной недостаточности и является следствием гибели (лизиса) гепатоцитов или их дистрофии, что сопровождается нарушением функции печеночных клеток, нарушением проницаемости клеточных мембран. В кровь поступают продукты гибели клеток, что клинически проявляется снижением ряда функций печени. Клинические признаки: желтуха, повышение температуры тела, снижение массы тела. Утрата способности печени разлагать эстрогены и вазоактивные вещества приводит к повышению их концентрации в крови и появлению телеангиэктазий на коже груди и плечевого пояса, печеночных ладоней (пятнистая эритема тенора и гипотенора ладоней), гинекомастии и женскому типу оволосения у мужчин, происходит изменение ногтей («белые» ногти), появляется красный «лакированный печеночный» язык. Лабораторные признаки синдрома: повышение активности в крови индикаторных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ общей и «печеночных» фракций ЛДГ - ЛДГ-4 и ЛДГ-5. В крови повышается активность специфических печеночных ферментов: сорбитдегидрогеназы, альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы. Повышается уровень билирубина (прямой и непрямой фракции). Возрастает в крови концентрация витамина В12 и железа.
• Снижение синтетической функциипечени приводит к падению концентрации в сыворотке крови альбуминов, холестерина, фермента холинэстеразы, протромбина, V и VIII факторов свертывания крови (что приводит к геморрагиям). Снижение превращения в печени токсичных продуктов (аммиака, фенолов и др.) в нетоксичные приводит к интоксикации, появлению «печеночного» запаха. Печеночная недостаточность с умеренными лабораторными проявлениями определяется как «малая печеночная недостаточность».
• Иммуновоспалительный(мезенхимально-воспалительный) синдром клинически проявляется лихорадкой, артралгиями, васкулитами с локализацией в коже, легких, почках, кишечнике, лимфаденопатией, спленомегалией. Лабораторными проявлениями служат:
- повышение уровня у-глобулинов, а1-глобулинов, уровня иммуноглобулинов класса G, М, А, гиперпротеинемией, появлением патологических результатов «осадочных» проб;
- обнаружение в крови антител к гладкомышечным клеткам, митохондриям, ДНК, появление LE-клеток;
- снижение титра комплемента.
• Холестатический синдромобусловлен внутрипеченочным холестазом и повышением концентрации в крови и накоплением в тканях компонентов желчи. Клинические признаки синдрома:
- кожный зуд, от слабого до упорного, нестерпимого;
- желтуха;
- бурая пигментация кожи;
- ксантелазмы и ксантомы.
• Потемнение мочи и осветление кала не характерны для внутрипеченочного холестаза. Лабораторные признаки синдрома:
- повышение в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы);
- повышение в сыворотке крови содержания холестерина, р-липопротеинов, фосфолипидов, желчных кислот.
• Астенический синдромотражает степень снижения функции печени и интоксикации. Клинические проявления: слабость, утомляемость (от ограничения физической нагрузки до невозможности самообслуживания), снижение настроения, апатия, ипохондрия.
• Диспептический синдромобусловлен снижением желчесинтетической функции печени, интоксикацией и проявляется кишечной диспепсией (бродильной, гнилостной) и дисмоторной желудочной диспепсией (тошнота, рвота, снижение аппетита, анорексия).
В настоящее время в связи с имеющимися возможностями проведения этиотропной терапии важнейшая задача диагностики - этиологическая верификация хронического гепатита.