Лабораторно-инструментальные исследования
• Применяют следующие лабораторно-инструментальные исследования.
• При первичном остеоартрозе появление патологических изменений стандартных лабораторных показателей нехарактерно. Небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора можно наблюдать у больных пожилого возраста (а это большинство пациентов с остеоартрозом) и эти изменения не служат основанием для исключения диагноза остеоартроза.
• При исследовании синовиальной жидкости выявляют её незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в мм3, нейтрофилов менее 25%.
• Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза.
• ◊ Тазобедренные суставы - неравномерное сужение суставной щели, остефиты по наружному, а позднее и внутреннему краям вертлужной впадины и по периферии головки бедренной кости, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины).
• ◊ Коленные суставы - сужение суставной щели (больше медиальной части), остеофиты в области задней части мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют следующую классификацию.
• ◊ 0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков.
• ◊ I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.
• ◊ II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
• ◊ III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
• ◊ IV стадия - выраженные рентгенологические изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
ДИАГНОСТИКА
• При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990 г.) диагностическими критериями (табл. 51-2).
Таблица 51-2. Критерии диагностики остеоартроза
| • Локализацияпоражения | • Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии |
| Коленные суставы | Боли, крепитация, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и возраст старше 38 лет • или Боли, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и увеличение объёма сустава • или Боли и увеличение объёма сустава |
| • Чувствительность 89% • Специфичность 88% | |
| Коленные суставы | Боли и остеофиты • или Боли, изменения синовиальной жидкости, характерные для остеоартроза, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и крепитация • или Боли, возраст моложе 40 лет, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин, крепитация |
| • | • Чувствительность 94% • Специфичность 88% |
| Кисти | Боли, скованность в кистях, увеличение объёма 2 и более из 10 выбранных суставов кистей*, отёк менее 3 ПФС и увеличение объёма 2 или более ДМФС • или Боли, скованность в кистях, увеличение объёма 2 из 10 выбранных суставов кистей*, отёк менее 3 ПФС и деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей |
| • Чувствительность 92% • Специфичность 98% | |
| Тазобедренные суставы | Боли и остеофиты • или Боли, СОЭ менее 20 мм/ч и сужение суставной щели |
| • | • Чувствительность 91% • Специфичность 89% |
Примечание. * Билатеральное поражение двух и трёх ДМФС, двух и трёх ПМФС и одного ПЗС; ДМФС - дистальные межфаланговые суставы, ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы, ПЗС - пястно-запястные суставы
• Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют больные с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Кроме того, иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного от вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями. Наконец, рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста, в отсутствие клинических признаков заболевания. Поэтому при постановке окончательного диагноза необходима всесторонняя оценка клинических проявлений и проведение при необходимости дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение остеартроза до сих пор остаётся сложной и нерешённой проблемой. Задачи лечения:
• замедление прогрессирования процесса;
• уменьшение выраженности боли и воспаления;
• снижение риска обострений и поражения новых суставов;
• улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации.
• Однако до сих пор лечение остеоартроза остаётся в основном симптоматическим, которое направлено на подавление боли. Для этого используют широкий комплекс нефармакологических и фармакологических методов. Их применение основано на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, но ни один из них нельзя признать универсальным. При выборе метода лечения у конкретного больного следует учитывать ряд факторов, зависящих от свойств самих ЛС, особенностей больных (возраст, выраженность симптомов, быстрота прогрессирования, наличие воспалительного компонента, характер сопутствующих заболеваний и их фармакотерапия).
• Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса - факторы риска возникновения и прогрессирования остеоартроза, то нормализацию массы тела и укрепление мышц относят к важнейшим направления лечения. Установлено, что снижение массы тела уже само по себе ведёт к уменьшению выраженности болевого синдрома не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. Для этого рекомендованы специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые). Определённым анальгетическом эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.
• Для уменьшения болей в суставах используют ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол), НПВП и так называемые хондропротекторы (хондроитин сульфат, глюкозамин, и комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин).
• ◊ У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приёмом слабых анальгетиков (парацетамола в дозе не более 4 г/сут, а у пожилых - не более 2 г/сут). Его преимуществом перед НПВП считают меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.
• ◊ У больных с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и воспалением, препаратами выбора считают НПВП. Все современные НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью. Поэтому выбор того или иного препарата зависит не от эффективности, а от других факторов - безопасности, сочетаемости с другими препаратами, отсутствия отрицательного влияния на хрящ. У больных с остеоартрозом нередко эффективны более низкие дозы НПВП, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Препараты следует принимать не постоянно, а только в период обострения болей. Наиболее оптимальными считают ибупрофен (в дозе 1200-2400 мг/сут), кетопрофен (в дозе до 300 мг/сут), диклофенак (в дозе 75-100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендовано в связи с возможными тяжёлыми побочными эффектами (особенно у пожилых больных) и лекарственными взаимодействиями (например, с антигипертензивными, β-адреноблокаторами, мочегонными). Кроме того, индометацин обладает хондродеструктивным действием и его приём может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) необходимо применять более безопасные препараты. К ним относят селективные НПВП - мелоксикам (в дозе 7,5 мг/сут), нимесулид (в дозе 200 мг/сут), а также целекоксиб по 100-200 мг/сут. Определённое вспомогательное значение имеет местная терапия НПВП (мази, кремы, гели).
• Другой подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола - анальгетика центрального действия, не вызывающего физической и психической зависимости. Рекомендуемые дозы трамадола при остеоартрозе составляют в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП и парацетамолом. Применение трамадола оправдано при наличии противопоказаний к назначению оптимальных доз НПВП.
• Весьма эффективными препаратами для симптоматической (а возможно и патогенетической) терапии остеоартроза считают естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат и глюкозамин.
• ◊ Лечение хондроитин сульфатом (в дозе 1000-1500 мг/сут в 2-3 приёма) приводит к достоверному уменьшению выраженности болевей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП. Лечение хорошо переносится больными. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
• ◊ Сходной эффективностью и переносимостью обладает и глюкозамин в дозе 1500 мг/сут однократно. Длительность лечения составляет не менее 6 мес. Однако влияние этих препаратов, а также комбинированных препаратов, содержащих хондроитин сульфат и глюкозамин, на прогрессирование остеоартроза, длительность и периодичность курсов требуют дальнейшего изучения.
• Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты.
• У больных гонартрозом при появлении признаков воспаления безусловно показано внутрисуставное введение ГК, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Число инъекций в течение года не должно превышать трёх. При поражении тазобедренного сустава внутрисуставное введение ГК не рекомендовано.
• Больным с тяжёлым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов показано хирургическое лечение (артроскопические операции, эндопротезирование суставов).
ПРОФИЛАКТИКА
• Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии остеоартроза не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а также антиоксидантами позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых больных, однако это требует дополнительных исследований.
ПРОГНОЗ
• Прогноз для жизни при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз служит одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после эндопротезирования суставов очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% больных.
Дифдиагностика
| Признак | Остеоартрит | Подагра |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Преимущественно у мужчин |
| Начало заболевания | Постепенное | Острое, подострое |
| Течение заболевания | Медленно прогрессирующее | Рецидивирующее с острыми приступами артрита |
| Локализация | Межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные суставы | Преимущественно суставы I пальца стопы, голеностопные суставы |
| Узелки Гебердена | Часто | Отсутствуют |
| Тофусы | Отсутствуют | Часто |
| Рентгенологические изменения | Сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты | «Пробойники» |
| Гиперурикемия | Отсутствует | Характерна |
| Поражение почек | Не характерно | Часто |
| СОЭ | Бывает незначительно увеличена | В период приступа резко увеличена |
Дифференциально-диагностические признаки коксартроза и коксита
| Симптом | Коксартроз | Коксит |
| Начало и течение | Медленное, незаметное | Более острое и более быстрое |
| Характер боли | Механический (при нагрузке, больше к вечеру) | Воспалительный (в покое, больше по утрам) |
| Ограничение подвижности | В первую очередь ротация и отведение ноги | В первую очередь сгибание в тазобедренном суставе |
| Изменения крови, свидетельствующие о воспалении | Отсутствуют или незначительные | Выраженные |
| Рентгенография | Небольшой остеосклероз крыши подвздошной впадины, точечные кальцификаты в области ее верхнего края, заострения краев ямки головки бедренной кости | Завуалированные рентгенограммы в области периартикулярных тканей (экссудат), околосуставной остеопороз |
| СОЭ | Редко до 30 мм/ч | Часто высокая (30-60 мм/ч) |
Дифференциально-диагностические признаки гонартроза и гонартрита
| Симптом | Гонартроз | Гонартрит |
| Характер боли | Механическая или стартовая | Воспалительная |
| Местные воспалительные реакции | Незначительные | Значительные |
| Болезненность при пальпации | Незначительная, только по ходу суставной щели | Значительная, диффузная |
| Деформация сустава | Преимущественно за счет костных изменений | Преимущественно за счет изменений мягких околосуставных тканей |
| Ограничение подвижности | Слабо выражено | Резко выражено, иногда до полной неподвижности |
| Воспалительные изменения в крови | Отсутствуют | Наблюдаются |
| Рентгенография сустава | Остеосклероз, остеофитоз, сужение суставной щели | Остеопороз, сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей, фиброзный и костный анкилоз |
Остеоартроз коленных суставов и некоторых других суставов иногда трудно отличить от периартритов, которые имеют такую же локализацию и течение без выраженных воспалительных изменений. В этих случаях имеют значение клинико-рентгенологические особенности периартритов:
· боль только при определенных движениях, связанных с участками пораженного сухожилия (например, преимущественно отведение руки при плечелопаточном периартрите);
· ограничение только активных движений, тогда как пассивные остаются в полном объеме;
· ограниченная болезненность при пальпации (т.е. наличие болевых точек);
· отсутствие признаков поражения данного сустава на рентгенограммах;
· наличие кальцификатов в мягких периартикулярных тканях и периоститов.
43. Подагра. Подагрический артрит. Особенности клинического лечения. Рентгенологические и лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз с псориатическим артритом.
44. Подагра. Подагрическая нефропатия. Группы и классы препаратов для лечения подагры. Критерии эффективности лечения.
Псевдоподагра - пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз). Протекает с приступами острого артрита, в синовиальной жидкости обнаруживают микрокристаллы пирофосфата кальция (пирофосфат вырабатывается хондроцитами хряща).
Псевдоподагра - гидроксиапатитная артропатия (часто развивается у женщин). Характерны множественные очаги кальцификации в периартикулярных тканях, особенно в сухожилиях (по данным рентгеновского исследования).
Ревматоидный полиартрит (при наличии вторичной подагры).
Ревматический полиартрит и другие воспалительные заболевания суставов.
Псориатическая артропатия.
45. Нагноительные заболевания легких. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика.
46. Нагноительные заболевания легких. Этиология, патогенез. Лечение
Понятие «нагноительные заболевания легких» объединяет различные по своей этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям гнойно-воспалительные процессы в легких, среди которых основными нозологическими формами являются абсцесс легкого, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь.
На необходимость применения такой обобщающей номенклатуры указывал С. И Спасокукоцкий. Целесообразность ее обусловлена тем обстоятельством, что, как показывают экспериментальные и клинические наблюдения, различные формы нагноительных заболеваний легких тесным образом связаны в своем развитии и "поэтому клинически могут представлять значительные трудности для дифференциации. Особенно это касается нагноительных заболеваний с затяжным или хроническим течением, характеризующихся значительным разнообразием форм гнойно-воспалительного процесса. При этом детализация и дифференциация их чрезвычайно трудна, так как нагноение не всегда сопровождается образованием типичной полости с капсулой. Оно может приобретать диффузный характер и осложняться появлением некротических участков с образованием легочных секвестров. В таких случаях может наблюдаться развитие хронического интерстициального процесса со структурными изменениями в бронхах и развитием бронхоэктазов. Иногда ткань легкого имеет вид сот или губки, пропитанной гноем, и процесс приобретает черты пиосклероза без типичной полости абсцесса и без элементов гангренозного распада.
Считают, что в развитии нагноительных заболеваний легких основное значение имеет аутоинфекция, в связи, с чем они должны быть отнесены к группе заболеваний, клиническое развитие которых обусловлено не столько характером этиологических факторов, сколько особенностями их патогенеза. Этиологический момент приобретает значение тогда, когда нагноительные заболевания легких вызываются специфическими возбудителями: грибами (актиномикоз, кандидоз, лептотрикс), фузобактериями в симбиозе со спирохетами и др. При фузоспирохетном симбиозе можно отметить некоторые клинические особенности течения нагноительного процесса: гнилостный характер мокроты, склонность к кровохарканью и образованию секвестров в легочной ткани. Наличие фузобактерий и спирохет нередко указывает на недостаточную аэрацию полости абсцесса, застой мокроты, а также на развитие процесса по типу гангрены.
Существуют следующие пути проникновения инфекции: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный, непосредственный переход процесса с соседних органов (перфорация абсцесса печени или эмпиемы плевры), а также занос инфекции при ранении легких. Наибольшее практическое значение имеют первые два пути, особенно бронхогенный, чаще всего связанный с бронхопневмонией, аспирацией инфицированного материала и попаданием в бронхи инородных тел. Однако развитие нагноительных заболеваний легких является сложным процессом. Если основным его моментом является инфекция, то не менее важную роль играют различные морфологические и функциональные нарушения в органах дыхания, способствующие ее развитию, а также общее состояние организма.
Нагноительные заболевания легких почти всегда возникают не первично, а в результате острой пневмонии, хирургических вмешательств, гематогенного заноса инфекции в легкое, гнойно-воспалительных процессов в соседних органах, повреждений легких (травм, ранений), попадания инородных тел в бронхи и легкие, а также как осложнение хронических патологических процессов в легких (хронической пневмонии, сифилиса, рака легкого, эхинококка и кисты легкого и др.). Однако чаще всего нагноительные заболевания легких возникают в связи с пневмонией у больных гриппом, а также наблюдаются при аспирационной пневмонии (в таких случаях возможно развитие гангрены легкого) и при заносе в легкие септических эмболов. Еще Гиппократ указывал, что воспаление легких, затянувшееся свыше 15—22 дней, заканчивается образованием абсцесса легкого.
Нагноительные заболевания легких до применения антибиотиков встречались значительно чаще и протекали тяжелее, нередко заканчиваясь смертельным исходом. В настоящее время заболеваемость абсцессом легких снизилась, а гангрена почти не встречается. Однако хронические нагноительные заболевания легких, особенно бронхоэктатическая болезнь, еще наблюдаются.