Порядок назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

Порядок назначения и выписывания лекарственных средств (в т.ч. наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки II и III), при оказании амбулаторно-поликлинической помощи утвержден приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм.) [14].

Лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан, в том числе в рамках оказания государственной социальной помощи, и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, назначаются непосредственно лечащим врачом, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером:

1) исходя из тяжести и характера заболевания;

2) согласно утвержденным в установленном порядке стандартам

медицинской помощи;

3) в соответствии с перечнем лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденном в установленном порядке;

4) в соответствии с территориальными перечнями лекарственных средств.

Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств (в т.ч. наркотических и психотропных) определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.

Назначение лекарственных средств (в т.ч. наркотических и психотропных):

· наименование препаратов;

· разовая доза;

· способ и кратность приема или введения;

· ориентировочная длительность курса;

· обоснование назначения лекарственных средств фиксируется в медицинских документах больного (амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.)

Назначение лекарственных средств и выписывание на них рецептов производится:

- при наличии соответствующих показаний, гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

- в случаях необходимости продолжения лечения после выписки больного из стационара [14].

При амбулаторном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ Списков II и III и выписывании рецептов на них производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии:

- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии – на основании одного решения врачебной комиссии);

- больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;

- больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина).

Не имеют права самостоятельно назначать наркотические средства, психотропные вещества, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические гормоны:

- фельдшер и/или акушерка фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), ведущие самостоятельный прием больных,- в случаях типичного (неосложненного) течения заболевания

- акушерки родильных домов (отделений), не укомплектованных врачебным персоналом, - пациенткам этих учреждений по профилю деятельности, а также при острых заболеваниях и несчастных случаях с пациентками в период нахождения в стационаре с последующим направлением к врачу

- зубные врачи, ведущие самостоятельный амбулаторный прием пациентов, - по профилю деятельности.

В особых случаях (проживание с сельской местности, где находятся лечебно-профилактические учреждения, на имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ, самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких учреждений предоставляется право назначения наркотических средств:

- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога;

- больным с выраженным кашлевым синдромом на срок не более 7 дней с последующим направлением, в случае необходимости, на консультацию к врачу-специалисту. Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта РФ.

При оказании медицинской помощи в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях назначение наркотических средств и психотропных веществ Списков II и III производится врачом (фельдшером) выездной бригады скорой медицинской помощи. При этом фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи должен согласовать назначение наркотических средств и психотропных веществ Списков II и III с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи.

Назначение наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, производится по решению врачебной комиссии.

Выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, осуществляется:

1. Врачами – специалистами на наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) – онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др. При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники.

2. Лечащим врачом или врачом – специалистом только по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения:

- на психотропные вещества Списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды;

- на наркотические средства Списка II больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием;

- на лекарственные средства, назначаемые лечащим врачом и врачами специалистами в количестве более 5 наименований единовременно (в течение суток) и не более 10 наименований в течение 1 месяца;

- на лекарственные препараты в случаях нетипичного течения заболевания, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости.

Все лекарственные средства должны выписываться на рецептурных бланках, формы которых утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Формы рецептурных бланков и порядок их оформления утверждены приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм.) [14].

Данным приказом утверждены следующие формы рецептурных бланков:

1. Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное

вещество

2. Форма № 148-1/у-88 «Рецептурный бланк»

3. Форма № 107-1/у «рецептурный бланк»

4. Форма № 148-1/у-04(л) «Рецепт»

5. Форма №148-1/у-06(л) «Рецепт»

Запрещается выписывать рецепты:

1) на лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению;

2) при отсутствии медицинских показаний;

3) на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил (кроме трансдермальной формы), сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.);

4) на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня НС и ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ - для лечения наркомании;

5) на наркотические средства и психотропные вещества Списков II и III -частнопрактикующими врачами.

Рецепты больным должны выписываться:

- с указанием возраста пациента;

- порядка оплаты лекарственных средств;

- с учетом действия входящих в их состав ингредиентов;

- на рецептурных бланках утвержденной формы [14].

На специальных рецептурных бланках на наркотическое средство и психотропное веществодолжны выписываться наркотические средства и психотропные вещества Списка II, зарегистрированные в качестве лекарственных средств в установленном законодательством РФ порядке.

Срок действия специального рецептурного бланка на наркотическое средство и психотропное вещество - 5 днейсо дня выписки (Таблица 1).

Рецептурные бланки формы№148-1/у-88 предназначены для выписывания и отпуска:

· психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного ПП РФ от 30 июня 1998г. №681 [6], зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных средств;

· лекарственной прописи индивидуального изготовления, содержащей наркотическое средство и психотропное вещество Списка II и другие фармакологические вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное лекарственное средство не является наркотическим средством и психотропным веществом Списка II

· прекурсоров, внесенных в Список IV Перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного ПП РФ от 30 июня 1998г. №681 [6];

· иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), организациях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами;

· анаболических стероидов

Срок действия рецептурного бланка формы 148-1/у-88 – 10 дней со дня выписки (Таблица 1).

При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления названия наркотических средств и психотропных веществ Списков II и III, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, пишутся в начале рецепта, затем – все остальные ингредиенты.

Выписывая наркотическое средство или психотропное вещество Списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, доза которых превышает высший однократный прием, врач должен написать дозу этого средства или вещества прописью и поставить восклицательный знак (!).

Состав лекарственного средства (в случае комбинированного препарата), обозначение лекарственной формы и обращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче лекарственного препарата выписывается на латинском языке.

Не допускается сокращение обозначений близких по наименованиям ингредиентов, не позволяющих установить, какое именно лекарственное средство выписано.

Использование латинских сокращений этих обозначений разрешается только в соответствии с сокращениями, принятыми в медицинской и фармацевтической практике.

Способ применения лекарственного средства обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема и его длительности, а для лекарственных средств, взаимодействующих с пищей, указывается время их употребления относительно приема пищи (до, во время, после еды). Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках. Не следует ограничиваться общими указаниями «Внутреннее», «Известно» и т.п.

При выписывании рецепта количество жидких веществ указывается в миллилитрах, граммах или каплях, а остальных веществ - в граммах.

В случае необходимости экстренного отпуска лекарственного средства больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения «cito» (срочно) или «statim» (немедленно).

Не разрешается выписывать определенные лекарственные средства в одном рецепте более того количества, которое указано в приложении №1

Предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт утверждено приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (c изм.) [14].

При выписывании наркотических лекарственных средств, не указанных в настоящем приложении, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.

Нормы выписывания и отпуска наркотических средств Списка II, производных барбитуровой кислоты и иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету для инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены в два раза [14].

Рецепт на рецептурном бланке формы №148-1/у-04 (л) и №148-1/у-06(л) выписывается врачом (фельдшером) в 3-х экземплярах, с двумя экземплярами которого (рецепт и первая копия) больной обращается в аптечное учреждение (организацию). Последний экземпляр рецепта (вторая копия) подклеивается в амбулаторную карту больного.

Данное положение введено в связи с необходимостью:

1.Соблюдения аптечными организациями требований по хранению рецептов на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, специализированные продукты лечебного питания, отпускаемые гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой;

2. Предоставления возможности передачи копий рецептов вместе с реестрами и счетами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Наркотические средства и психотропные вещества Списка II для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты формы № 148-1/у-04(л) или 148-1/у-06(л).

Психотропные вещества Списка III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение ЛС бесплатно и со скидкой, выписываются на рецептурном бланке №148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы №148-1/у-04(л) или формы «148-1/у-06(л).

Сроки действия рецептов утверждены Приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм.) [14] (Таблица 1).

Таблица 1

Сроки действия рецептов

№ п/п	Группы лекарственных средств	Форма рецептурного бланка	Срок действия рецептов
1.	Наркотические средства и психотропные вещества Списка II	специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество	5 дней с момента выписки
2.	Наркотические средства и психотропные вещества Списка II, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой.	специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество + 148-1/у-04(л) или 148-1/у-06(л)	5 дней с момента выписки     5 дней с момента выписки
3.	Психотропные вещества Списка III, Прекурсоры Списка IV, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды	148-1/у-88	10 дней с момента выписки
4.	Психотропные вещества Списка III, Прекурсоры Списка IV, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой.	148-1/у-88     +     148-1/у-04(л) или 148-1/у-06(л)	10 дней с момента выписки   10 дней с момента выписки

Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретному лечебно-профилактическому и аптечному учреждению (организации) по месту жительства в порядке, определяемом органом управления здравоохранением субъекта РФ.

2.7. Порядок отпуска наркотических средств и психотропных веществ в аптечных учреждениях (организациях)

Отпуску аптечными учреждениями (организациями) подлежат наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня, и психотропные вещества, внесенные в Список III Перечня.

Право работы с наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в Список IIПеречня, и психотропными веществами, внесенными в Список III Перечня, имеют только аптечные учреждения (организации), получившие соответствующие лицензии в порядке, установленном ПП РФ от 04.11.2006 №648 « Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» [3].

Отпуск больным наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список IIПеречня, и психотропных веществ, внесенных в Список IIIПеречня, осуществляется фармацевтическими работниками аптечных учреждений (организаций), имеющими на это право в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 13.05.2005 №330:

- заведующий аптечной организацией

- заместитель заведующего аптечной организацией

- заведующий отделом аптечной организации

- заместитель заведующего отделом аптечной организации

- провизор аптечной организации

- фармацевт аптечной организации [11].

Порядок отпуска аптечными учреждениями (организациями) наркотических средств и психотропных веществ утвержден приказом МЗ и СР РФ от 14.12.2005 №785 «О порядке отпуска лекарственных средств» (с изм.) [15].

В аптечном учреждении (организации) отпуск наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня, осуществляется больным, прикрепленным к конкретному амбулаторно-поликлиническому учреждению, которое закреплено за аптечным учреждением (организацией). Закрепление амбулаторно-поликлинического учреждения за аптечным учреждением (организацией) может осуществляться органом управления здравоохранением или фармацевтической деятельностью субъекта РФ по согласованию с территориальным органом по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

При получении в аптечном учреждении (организации) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня, больной или лицо его представляющее должны предъявить:

- рецепт, выписанный на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, и

- документудостоверяющийличность (паспорт гражданина РФ, удостоверение личности военнослужащего действительной службы, военный билет военнослужащего срочной службы, общегражданский заграничный паспорт, паспорт моряка и др.), выданный в установленном порядке.

В этом случае рекомендуется указывать на обороте рецепта Ф.И.О. и данные документа лица, получившего наркотическое средство и психотропное вещество.

Наркотические средства и психотропные вещества Списка II Перечня и включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых гражданам в рамках оказания государственной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой отпускаются при предъявлении:

- рецепта, выписанного на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество и

- рецепта, выписанного на рецептурном бланке формы №148-1/у-04(л) или №148-1/у-06(л),

- а также документа удостоверяющего личность.

Психотропные вещества, внесенные в Список III Перечня, иные ЛС, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды, включенные в Перечень ЛС, отпускаемых гражданам в рамках оказания государственной помощи и гражданам, имеющим право на получение ЛС бесплатно и со скидкой отпускаются при предъявлении:

- рецепта, выписанного на рецептурном бланке формы №148-1/у-88 и

- рецепта, выписанного на рецептурном бланке формы №148-1/у-04(л) или №148-1/у-06(л).

Аптечным учреждениям (организациям) запрещается отпуск по рецептам ветеринарных лечебных организаций для лечения животных:

- наркотических средств и психотропных веществ,внесенных в

Список II Перечня

- психотропных веществ,внесенных в Список III Перечня

- иных ЛС, подлежащих предметно-количественному учету

- анаболических стероидов.

Не допускается раздельный отпуск лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, и других лекарственных средств, входящих в состав комбинированного препарата, изготовляемого по индивидуальной прописи (экстемпоральный лекарственный препарат).

Фармацевтический работник аптечного учреждения (организации) при получении рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления обязан отпустить лекарственное средство, подлежащее предметно-количественному учету, в половине высшей разовой дозы в случае выписывания врачом лекарственных средств в дозе, превышающей высший однократный прием.

При изготовлении экстемпоральных лекарственных препаратов, содержащих лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, в соответствии с рецептами, выписанными врачом, провизор аптечного учреждения (организации) расписывается на рецепте о выдаче, а фармацевт аптечного учреждения (организации) – в получении требуемого количества лекарственного средства.

По требованию Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ РФ и учитывая необходимость наличия у больного или лица его представляющего, документа, который подтверждает законность получения из аптеки наркотических средств и психотропных веществ, аптечный работник при отпуске указанных лекарственных средств обязан выдать больному на руки заполненную сигнатуру.

При отпуске из аптечных учреждений (организаций):

- наркотических средств,внесенных в Список II Перечня;

- психотропных веществ,внесенных в Список II и III Перечня;

- экстемпоральных лекарственных препаратов, содержащих лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, больным вместо рецепта выдается сигнатура с желтой полосой в верхней части и надписью черным шрифтом на ней «Сигнатура», форма которой утверждена приказом МЗ и СР РФ от 14.12.2005 №785 [15].

Сроки хранения рецептов в аптечном учреждении (организации) утверждены приказом МЗ и СР РФ от 14.12.2005 №785 «О порядке отпуска лекарственных средств» (с изм.) [15] (Таблица 2).

Таблица 2

Сроки хранения рецептов в аптечном учреждении (организации)

№ п/п	Группы лекарственных средств	Форма рецептурного бланка	Срок хранения рецептов
1.	Наркотические средства и психотропные вещества Списка II, внесенные в Перечень НС, ПВ и их прекурсоров, утв. ПП РФ от 30.06.1998 №681	специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество	10 лет
2.	Психотропные вещества Списка III, внесенные в Перечень НС, ПВ и их прекурсоров, утв. ПП РФ от 30.06.1998 №681   Прекурсоры Списка IV, внесенные в Перечень НС, ПВ и их прекурсоров, утв. ПП РФ от 30.06.1998 №681   Лекарственная пропись индивидуального изготовления, содержащая НС или ПВ Списка II и другие фармакологические вещества в дозе не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное ЛС не является НС и ПВ Списка II	148-1/у-88	10 лет
3.	Лекарственные средства, для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой	148-1/у-04(л) или 148-1/у-06(л)	5 лет

Рецепты:

· на лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету;

· лекарственные средства, включенные в Перечень ЛС, для граждан в рамках оказания государственной социальной помощи;

· а также иные лекарственные средства, отпускаемые бесплатно и со скидкой;

· анаболические стероиды

остаются в аптечном учреждении (организации) для последующего раздельного хранения и уничтожения по истечении срока хранения. В аптечном учреждении (организации) должны быть обеспечены условия сохранности оставленных на хранение рецептов.

Хранение рецептов на наркотические средства и психотропные вещества, внесенных в Список II Перечня осуществляется в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 12.11.1997 г. №330 [5] в сейфе.

Согласно Письма МЗ и СР РФ от 25.01.2006 г. №271-ВС [21] рекомендуется осуществлять хранение рецептов:

- на наркотические средства и психотропные вещества, внесенных в Список III Перечня аналогично рецептам на наркотические средства и психотропные вещества, внесенных в Список II Перечня в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 12.11.1997 г. №330 [5] в сейфе;

- на иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету; анаболические стероиды; лекарственные средства, включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иные лекарственные средства, отпускаемые бесплатно и со скидкой в закрывающихся металлических шкафах или при наличии технически укрепленного помещения в деревянных шкафах[21].

По истечении срока хранения рецепты подлежат уничтожению в присутствии комиссии, о чем составляются акты утвержденной формы [15].

Внутренний контроль за соблюдением работниками аптечного учреждения (организации) порядка отпуска лекарственных средств в том числе:

- подлежащих предметно-количественному учету;

- лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств,

отпускаемых по рецептам врача (фельдшера);

- иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой

осуществляетруководитель (заместительруководителя) аптечного учреждения (организации) или уполномоченныйимфармацевтическийработник аптечного учреждения (организации). Периодичность и сроки проведения внутреннего контроля в аптечном учреждении (организации) определяются руководителем.

Кроме того, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службой по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (в части отпуска наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ), а также их территориальными органами осуществляется внешний контрольза соблюдением аптечными учреждениями (организациями) порядка отпуска лекарственных средств.