Принципы диспансеризации беременных в женской консультации, ведение родов, послеродового периода.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности. Выделение и идентификацию осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.
Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед). Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей, выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.
Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА. Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения.
Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР. ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.
Разработаны чувствительные тест-системы. Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ-инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации.
Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям. Для определения состояния плода используют методы: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода, а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.
В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию. В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД — высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека. Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование — сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае возникновения у ВИЧ-положительной беременной клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:
– длительный безводный промежуток;
– отсутствие АРВ-профилактики в родах;
– инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).
Выбор способа родоразрешения:
1. Родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;
2. Родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;
3. В остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.
В недавнем прошлом ВИЧ-положительным женщинам рекомендовали прерывание беременности (аборт). Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7. В РФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение. В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. В родильном зале рекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди. Также для предотвращения постнатального инфицирования дальнейшее естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.
Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
ВЕДЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности. Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.
Выписка новорожденного и родильницы из родильного дома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины, они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники и акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства, а также инфекциониста.
Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.
1. Акушерские мероприятия:
a. тестирование на ВИЧ;
b. исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
c. плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
d. во время естественных родов:
— исключение ранней амниотомии,
— дезинфекция родовых путей,
— предупреждение рассечения и разрывов промежности.
2. Терапевтические мероприятия:
a. лечение беременной и новорожденного зидовудином.
3. Педиатрические мероприятия:
a. адекватная первичная обработка в родильном блоке;
b. отказ от кормления грудью.
100. Способы определения кровопотери в акушерстве и гинекологии.
Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.
Прямые методы оценки кровопотери:
-колориметрический
-гравиметрический
-электрометрический
-гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Непрямые методы:
-оценка клинических признаков
-измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом
-определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.
Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.
Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5% обычно является физиологической; кровопотеря 0.7-0.8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.
Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :
1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые
САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более
2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст,
кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее
3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия
1 степень – кровопотеря 15-20%
2 степень – до 29%
3степень – 30 и более процентов
Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
| 0,8 и менее 10 |
| 0,9-1,2 20 |
| 1,3-1,4 30 |
| 1,5 и более 40 |
101. Тактика и неотложная помощь при остром многоводии.
Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При остром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, является преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенеративных изменений.
Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жаловаться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутриутробного плода.
Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипотрофия плода.
Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.
Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода беременность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.
В последние годы появилась тенденция влиять на количество околоплодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуацией лишних вод.
К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.
Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.
102. Техника амниотомии.
Амниотомия — акушерская операция вскрытия плодного пузыря.
ПОКАЗАНИЯ К АМНОТОМИИ
Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек).
Во время родов показаниями для амниотомии считают:
· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более;
· многоводие;
· маловодие, «плоский» плодный пузырь;
· многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода);
· переношенную беременность;
· гестоз.