Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа), проявляющиеся накоплением в их стенке липопротеидов, разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Термин «атеросклероз» (греч. athere – кашица, sclerosis - уплотнение) предложен Ф. Маршаном в начале ХХ века.

Распространенность. В молодом возрасте проявления атеросклероза обнаруживается редко, чаще поражаются лица старше 40 лет (преимущественно мужчины). У лиц старше 60 лет те или иные проявления атеросклероза обнаруживаются в 100% случаев.

Этиология и патогенез. Основная роль в возникновении атеросклероза принадлежит избыточному содержанию холестерина в плазме крови. Вероятно в возникновении заболевания играют роль вирусы (герпеса, цитомегаловирус) и внутриклеточные микроорганизмы (хламидия). В восьмидесятые годы наибольшее признание получила концепция «факторов риска» сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Различают управляемые и неуправляемые факторы риска.

· Управляемые:

v курение,

v артериальная гипертензия,

v ожирение,

v гиподинамия,

v отрицательные эмоции, дистресс,

v повышение уровня холестерина.

· Неуправляемые:

v возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет),

v мужской пол,

v наследственная предрасположенность.

Процесс атеросклероза начинается с накопления липидов (холестерина) во внутренней оболочке артерий.

Образующиеся липидные полоски в дальнейшем прирастают соединительной тканью и трансформируются фиброзные бляшки. Фиброзные бляшки выступают в просвет сосуда, суживают его и вызывают клинические проявления атеросклероза.

Клиника и диагностика. В период начального проявления атеросклероза, когда атеросклеротическая бляшка не суживает артерию, клинические симптомы не выявляются и заболевание, как правило, не диагностируется. Только при применении современных методов исследования (УЗИ, МРТ и др.) можно обнаружить небольшое сужение сосуда. В период клинических проявлений, возникновение тех или иных симптомов определяется преимущественной локализацией атеросклеротических бляшек и степенью гемодинамических нарушений. Основные клинические проявления атеросклероза: аневризма аорты, ИБС, ишемия головного мозга, почечная гипертензия, тромбоз мезентеральных артерий, перемежающаяся хромота.

Атеросклероз восходящей части или дуги аорты приводит к снижению ее эластичности и повышению систалического АД и, не редко, к ее расширению.

Атеросклероз коронарных артерий клинически проявляется ишемией миокарда и возникновением стенокардии или инфаркта миокарда.

Атеросклероз артерий головного мозга вызывает ишемию и формирование соответствующих симптомов и, не редко, ишемического или геморрагического инсульта.

Атеросклероз почечных артерий вызывает ишемию почки и, в результате, монотонное повышение АД.

Поражение брюшного отдела аорты и мезентериальных артерий приводит к ишемии кишечника и различным диспептическим нарушениям. В тяжелых случаях может развиться тромбоз мезентериальных сосудов и гангрена кишечника.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой, трофическими нарушениями и в тяжелых случаях – гангреной кишечника.

Наиболее тяжелыми осложнениями атеросклеротического поражения артерий являются: тромбоз сосуда, заканчивающийся ишемическим некрозом и аневризма аорты, заканчивающаяся разрывом ее внутренней и средней оболочки, расслоением и разрывом.

Выявление гиперхолестеринемии не может служить диагностическим критерием атеросклероза, а только свидетельствует о наличии одного из факторов риска. Выявление рентгенологических или УЗИ-признаков атеросклероза артерии дает право выставить соответствующий диагноз.

Лечение. Основой лечения атеросклероза является диета с ограничением употребления животных жиров и замена их жирами растительного происхождения (растительное масло). В рацион питания должны входить свежие фрукты и овощи, содержащие витамины и микроэлементы. Вместо мяса животных рекомендуется рыба, мясо птицы, творог. Для нормализации работы кишечника в пищу необходимо добавлять пищевые волокна (продукты из пшеничных отрубей, овса, сои и т.д.).

Профилактика атеросклероза направлена на снижение уровня атерогенных липидов (холестерина, триглицеридов). Эта цель достигается путем изменения образа жизни: ограничение употребления животных жиров, снижение массы тела, физическая активность, прекращение курения, избегания стрессовых ситуаций.

Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца – это поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращение и доставки крови. Это, по-сути, несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к сердечной мышце. Уменьшение или прекращение кровотока в коронарных артериях происходит за счет их сужения или окклюзии (закупорки) атеросклеротическими бляшками и тромболии. Основным проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) являются:

· Внезапная коронарная смерть (первична остановка сердца).

· Стенокардия.

· Инфаркт миокарда.

· Постинфарктный кардиосклероз.

Внезапная коронарная смерть – это смерть, наступившая среди полного благополучия при отсутствии тревожных симптомов болезни у лиц, находившихся до этого в стабильном психическом и физическом состоянии. При этом, к ИБС относят внезапную смерть, наступившую через час от появления первых симптомов в присутствии свидетелей. Непосредственными причинами смерти являются фибриаляция желудочков или остановка сердца (асистолия) за счет ишемии миокарда.

Клиника. Потеря сознания, сопровождающаяся падением человека и прекращение дыхания. Следует подчеркнуть, что диагноз внезапной коронарной смерти является наиболее вероятным в такой ситуации.

Стенокардия – приступообразно возникающая боль в грудной клетке (сжатие, сдавливание, тяжесть). Для четкого представления о механизмах развития и клинической картине необходимо рассмотреть отдельно два вида стенокардии: напряжения и покоя.

Стенокардия напряжения – преходящие приступы болей (сжатия, сдавливания, неприятных ощущений) в грудной клетке на высоте физической или эмоциональной нагрузки за счет повышения потребности миокарда в кислороде (тахикардия, повышение АД).

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная). Приступы болей в грудной клетке (за грудиной) возникают в покое (в ранние утренние часы) на фоне не меняющейся потребности миокарда в кислороде (без учащения ЧСС и без повышения АД). Причиной этой стенокардии является спазм крупных артерий.

Первая помощь при приступе спонтанной стенокардии.

1. Успокоить больного.

2. Дать таблетку нитроглицерина под язык или аэрозоль на выдохе одно нажатие (прием нитроглицерина при отсутствии эффекта через 3 минуты повторить до 3 раз под контролем АД).

3. Дать увлажненный кислород через носовой катетер.

4. Дать 0,25 г. аспирина (1/2 таблетки), пациент должен тщательно разжевать во рту.

5. При продолжении приступа вызвать скорую помощь.

Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром).

При повреждении эндотелия, покрывающего атеросклеротическую бляшку, образуется тромб, суживающий или закрывающий (окклюзия) коронарную артерию.

Инфаркт миокарда самая тяжелая форма ИБС, обусловленная полным прекращением притока крови к определенным участкам миокарда за счет образования тромба в коронарной артерии на поврежденной атеросклеротической бляшке, реже за счет резкого спазма. Обескровленный участок миокарда подвергается некрозу (омертвлению), а через 20-60 дней замещается соединительной тканью. Очаг некроза может располагаться на любой стенке левого желудочка и очень редко – в других отделах сердца.

Заболеваемость инфарктом миокарда непрерывно увеличивается и составляет в Республике Беларусь 102,6 на 100 000 населения. Заболевают чаще мужчины. Летальность максимальна в первые 2 часа, на которые приходится около 50% всех смертных случаев.

Клиника инфаркта миокарда обусловлена локализацией очага некроза и состоянием коллотерального кровообращения.

При инфаркте передней стенки левого желудочка боль возникает за грудиной и отличается от стенокардии продолжительностью (более 30 минут, иногда часами) и интенсивностью (более интенсивная). Боль может иррадиировать в левую руку, плечо, шею. У больных пожилого возраста боль может отсутствовать или возникает неприятное ощущение в грудной клетке.

При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка боль, как правило, локализуется в эпигастральной области (абдолинальный вариант инфаркта миокарда). Помимо болей в животе могут появляться и другие диспептические симптомы: тошнота, рвота.

При крупноочаговом инфаркте за счет резкого снижения сократительной функции миокарда ведущей жалобой больного является приступ удушья (астматический вариант). Развивается компенсаторная тахикардия.

Первая помощь при подозрении на инфаркт миокарда (при остром коронарном синдроме).

1. Обеспечить пациенту физический покой.

2. Успокоить пациента.

3. Дать под язык таблетку нитроглицерина 0,5 мг. и, если боль не проходит через 5 минут, после измерения АД можно дать вторую (до 3-х таблеток).

4. Дать 0,25 г. (1/2 таблетки) аспирина, которую пациент должен разжевать во рту.

5. Дать 100% увлажненный кислород.

6. Если приступ не проходит вызвать скорую помощь.

Лечение. В связи с высокой летальностью в первые часы заболевания, особенно в острейший период (первые два часа), особое значение приобретает качество оказания больного на догоспитальном этапе. Основные задачи на догоспитальном этапе:

· обеспечить полный физический покой;

· устранить болевой синдром;

· купировать жизнеопасные аритмии;

· при необходимости проведение реанимационных мероприятий.

При поступлении в стационар больного следует сразу, минуя приемное отделение, направить в реанимационное отделение, где его подключают к кардиомонитору для постоянного слежения за основными показателями гемодинамики и дыхания. Если болевой синдром не купирован, внутривенно вводят фентанил с дроперидолом или морфин или трамадол.

Реабилитация больных инфарктом миокарда вкачает физический, психологический и профессиональный аспекты.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия – стабильное повышение систалического АД ≥140 мм.рт.ст. и/или дастолического АД ≥90 мм.рт.ст. у лиц не принимавших антигипертензивных препаратов. При этом учитываются данные двукратных измерений, произведенных через 1 неделю.

Распространенность. Повышенное АД выявляется у каждого пятого жителя Беларуси. С возрастом повышенное АД определяется чаще. Так в возрасте 60-70 лет артериальная гипертензия диагностируется у 30-40% пожилых людей. При повышении АД увеличивается риск осложнений и смертности.

Этиология и патогенез. Артериальная гипертензия неоднородна по причинам ее вызывающим. Те случаи, при которых не установлены органические заболевания органов и систем, регулирующих АД, относятся к первичной (эссенциальной) гипертензии. Случаи повышения АД в результате органического заболевания органов и систем его регулирующих относятся к вторичной (симптоматической гипертензии). Поскольку этиология первичной артериальной гипертензии неизвестна, выделяют внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы, которые могут вызывать повышение АД. Внешние этиологические факторы: эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, избыточное употребление поваренной соли, злоупотребление алкоголя.

Внутренние этиологические факторы: наследственное нарушение функции мембран клеток при перемещении ионов внутрь и наружу клетки, наследуемая повышенная чувствительность симпатической нервной системы к стрессовым воздействиям.

Развитие артериальной гипертензии (патогенез) обусловлено включением механизмов, регулирующих АД в норме.

Классификация. Эксперты Всемирной организации здравоохранения и Европейское общество кардиологов рекомендуют классифицировать гипертензию по уровню АД (таблица 1).

Таблица 1.

Классификация уровней АД.

Категории	Систолическое АД мм.рт.ст.	Диастолическое АД мм.рт.ст.
Нормальное	< 130	<85
Повышенное нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия I степень II степень III степень Изолированная систолическая гипертензия	140-159 160-179 ≥ 180   ≥ 140	90-99 100-109 ≥ 110   < 90

Однако на прогноз, кроме повышения АД у больных артериальной гипертензии влияют и другие факторы: возраст мужчин > 55 лет, возраст женщин > 65 лет, курение, повышение уровня холестерина, наличие ранних сосудистых заболеваний у кровных родственников первой степени родства, ожирение по абдоминальному типу (окружность талии мужчин ≥102 см, у женщин ≥ 88 см.), повышение С-реактивного белка.

Еще больший риск неблагоприятного исхода при артериальной гипертензии возникает при поражении органов-мишеней: гипертрофии левого желудочка, наличии атеросклеротических бляшек в артериях, начальное повышение уровня креатинина плазмы крови и повышение уровня белка (альбумина) в моче (поражение почек).

Риск неблагоприятного исхода в несколько раз увеличивается при наличии сопутствующей патологии: сосудистых заболеваниях мозга, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, поражении сосудов глазного дна, поражении крупных артерий, заболеваниях почек, сахарном диабете.

С учетом уровня АД, факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующей патологии выделяют следующие степени риска осложнений в ближайшие 5-10 лет: низкий, средний, высокий и очень высокий.

Клиника. Повышение АД может не сопровождаться субъективными ощущениями или проявляется головными болями, снижением работоспособности, нарушением сна, повышенной возбудимостью. Следует подчеркнуть, что независимо от наличия или отсутствия тех или иных жалоб повышенное АД приведет к поражению мозга, глаз, сердца, почек и крупных артерий (органы-мишени).

Гипертонический криз – внезапное и значительное повышение АД, сопровождающееся нарушением функции вегетативной нервной системы или органов-мишеней.

Первая помощь при возникновении гипертонического криза.

1. Подсчитать ЧСС.

2. Измерить АД.

3. Успокоить пациента.

4. Вызвать врача.

5. В некоторых случаях (задержка врачебной помощи) дать разжевать во рту нифедипин или клофелин или каптоприл.

Лечение. Цель – снижение общего риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности от этой патологии за счет снижения АД в диапазон нормы и коррекции всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения артериальной гипертензии:

· немедикаментозное лечение проводится всем больным независимо от тяжести гипертензии и от медикаментозного лечения;

· уменьшение потребления поваренной соли (5-6 г. в день);

· снижение избыточной массы тела;

· отказ от курения;

· уменьшение потребления алкоголя (до 60 мл водки для мужчин и до 200 мл сухого вина для женщин);

· комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов);

· увеличение физической активности (быстрая одномоментная ходьба на расстояние 5-6 км ежедневно или 3-4 раза в неделю).

Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии:

· при низком и среднем риске осложнений медикаментозное лечение назначается при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения в течение 3-12 месяцев;

· при высоком и очень высоком риске осложнений медикаментозное лечение начинают с минимальных доз одного препарата;

· при подборе дозы лекарственного препарата в амбулаторных условиях не следует резко снижать АД в течение ближайших 7-10 дней, особенно у больных с тяжелой гипертензией и пожилых;

· для достижения длительного эффекта используют преимущественно длительно действующие препараты (24 часа);

· для достижения максимального эффекта при минимальном побочном действии используют оптимальные комбинации препаратов (2-3, иногда 4);

· для исключения «феномена ускользания АД» целесообразно менять препараты через 4-8 мес.