Развитие хирургии в эпоху средневековья, возрождения и капитализма.
Хирургия древних веков.
История хирургии состоит из 4 основных периодов — эмпирический(с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца 16 века нашей эры) ; анатомический( с конца 16 до конца 19 века) ; период великих открытий(конец 19 — начало 20 века); физиологический(20 век).
Древние люди умели останавливать кровотечение — применяли сдавление ран, тугие повязки, раны заливали горячим маслом, присыпали золой. При ранениях проводилось удаление инородных тел. Выполнялись такие операции, как трепанации черепа, ампутации конечностей, удаление камней из мочевого пузыря.
В древней Индии за 1500 лет до н.э. широко применялись хирургические инструменты — скальпели, пинцеты, зеркала, шприцы. Выполнялись операции — кесарево сечение, пластика носа перемещенным лоскутом.
В Древней Греции выполняли остановку кровотечений, лечение ран, ампутации, оказание помощи раненым на поле боя. Гиппократ описал основные принципы лечения ран с учетом гнойных осложнений, использовал гипертонический раствор, металлический дренаж. Разработал основы научной медицины и хирургии.
В Древнем Риме Цельс описал такие операции, как ампутация конечности, удаление катаракты, остановка кровотечения путем перевязки сосуда. Описал местные признаки воспаления.
Гален ввел в медицину экспериментальный метод исследования. Описал остановку кровотечения, пластику при «заячьей губе», предложил в качестве шовного материала шелк, струнные нити.
Авиценна предложил использовать вино для дезинфекции ран, впервые применил шов нерва, использовал для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку. Описал трахеотомию, удаление камней из почек.
История русской хирургии. Крупнейшие хирургические школы. Роль Н.И. Пирогова в развитии мировой и
Отечественной хирургии.
Медицинскую помощь в Древней Руси оказывали в монастырях — прижигание язв, ран, кровопускание, вправление вывихов, вскрытие гнойников.
Первые костоправные школы были учреждены в 1654 году.
Развитию хирургической науки способствовало учреждение медико-хирургических академий в Петербурге и Москве.
Профессор Буш создал большую хирургическую школу, наиболее ярким представителем которой является Буяльский. Он выполнял такие операции, как резекция верхней челюсти, удаление аневризм. Руководил заводом медицинских инструментов.
Профессор Мухин создал школу русских врачей и анатомов.
Пирогов создал прикладную анатомию. Использовал метод замораживания и распила трупов. Внедрил эфирный наркоз. Разработал ректальный и эндотрахеальный методы наркоза. Разработал методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Использовал антисептики — настойку йода, спирт, раствор нитрата серебра. Разработал основные принципы военно-полевой хирургии — приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, преемственность оказания помощи, создание подвижных госпиталей.
Деонтология. Определение понятия. Моральный облик врача. Общая культура врача.
Деонтология — наука о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного и способах их оптимального разрешения.
Врач должен обладать рядом качеств — всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, обладать милосердием, быть доброжелательным и приветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблюдательным,решительным и самокритичным. Важнейшими чертами врача должна быть бескорыстность и самоотверженность.
Организация хирургических отделений. Планировка. Приемное отделение. Палаты и их оборудование.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты, перевязочные, процедурные.
В приемном отделении производится первичный осмотр и обследование поступивших, разделение их на чистых и гнойных. Проводят санитарно-гигиеническую обработку, при необходимости специальную обработку, дезинфекцию и дезинсекцию белья.
Должно иметь следующие помещения — вестибюль, регистратура, справочное бюро, смотровые кабинеты.
Хирургическое отделение должно распологаться на нижних этажах больницы, палаты по возможности на 1-2 чел. На 1 больного не менее 7,5 кв.м. Температура 18-20 градусов, влажность 50-55%.
12. Предстерилизационная подготовка инструментов. Цель. Этапы. Контроль качества.
Предстерилизационная обработка проводится ручным и механизированным способом. Ее цель — тщательная механическая очистка инструментов, удаление пирогенных веществ, уничтожение вирусов гепатита и ВИЧ - инфекции.
Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:
а) предварительное ополаскивание под проточной водой в течение 0,5 мин.;
б) замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия на 15 мин. при температуре 50 'С;
в) мойка в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона 0,5 мин.;
г) ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой — 0,5 мин. в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра», время ополаскивания равно 1 мин.;
д) сушка в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом при температуре 80 — 85'С до полного исчезновения влаги.
В качестве моющего средства используют комплекс перекиси водорода с моющими средствами «Прогресс», «Триас-А», «Лотос» или «Астра», время ополаскивания равно 1 мин.;
Механизированная мойка.
Механизированная обработка инструментов проводится в моечных машинах специального назначения (для игл, шприцев, инструментов) по инструкции, приложенной к аппарату.
8.5.2. Контроль качества предстерилизационной обработки инструментария.
Качество мойки хирургических инструментов, шприцев, игл определяется путем постановки бензидиновой, ортотолидиновой или амидопириновой проб.
Бензидиновая проба.
Существует две модификации пробы:
1 проба с солянокислым бензидином. Смешивают 0,5 — 1%-й раствор солянокислого бензидина, приготовленного на дистиллированной воде, с равным количеством 3%-й перекиси водорода.
2 проба с сернокислым бензидином. В раствор, состоящий из 5 мл 50%-й уксусной кислоты и растворенного в ней 0,025 г сернокислого бензидина, добавляют 5 мл 3%-й перекиси водорода.
Ортотолидиновая проба.
Существует три модификации пробы.
1. Готовят 4%-й раствор ортотолидина в 96%-м этиловом спирте который хранят в холодильнике. Для повседневного употребления из основного спиртового раствора берут небольшое количество (5 — 10 мл) и добавляют к нему равное количество 50%-й уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На контролируемый предмет наносят 2 — 3 капли раствора и 1— 2 капли 20%-й перекиси водорода.
2. К реактиву, состоящему из 5 мл 50%-й уксусной кислоты и растворенного в нем 0,025 г ортотолидина, добавляют 5 мл
3% й раствор перекиси водорода.
3. Смешивают равные количества 1%-го водного раствора ортотолидина, приготовленного на дистиллированной воде, и 3%-го раствора перекиси водорода.
Амидопириновая проба.
Смешивают равные количества 5%-го спиртового раствора амидопирина, 30%-й уксусной кислоты и 3%-гo раствора перекиси водорода (по 2 — 3 мл). На контролируемую поверхность изделия наносят 2 — 3 капли реактива. При наличии кровяных загряз-
нений появляется сине-зеленое окрашивание.
Фенолфталеиновая проба.
Готовят 1%-й спиртовый раствор фенолфталеина. Наносят на вымытое изделие 1 — 2 капли раствора. При наличии остаточных количеств моющего средства появляется розовое окрашивание.
Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.
13. Профилактика контактной инфекции: методы подготовки рук, операционного поля; стерилизация перчаток, инструментов, перевязочного материала, белья.
Этапы хирургической обработки рук (EN-1500).
1). В течение 2-х минут кисти и предплечья моют без щёток тёплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытьё, что способствует удалению загрязнений, снижает количество Тр-флоры).
2).Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.
3). В течение 5 минут тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 – 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи. Общий расход антисептика – в соответствии с инструкцией к препарату.
4). Руки высушивают на воздухе. На сухие руки надевают стерильные перчатки.
После проведения хирургических операций, манипуляций и снятия перчаток руки моют тёплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1-3-х минут наносят специальный крем.
Для хирургической обработки рук используют различные препараты, разрешенные фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ, в том числе рецептуру «С-4».
Рецептуру «С-4» готовят из необходимого количества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде с герметической пробкой. Сосуд помещают в холодную воду на 1 — 1,5 ч и периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с герметической пробкой в прохладном месте. Для обработки рук используют 2,4%-й раствор рецептуры «С-4».
Раствор готовят и используют только в день операции.
Перед обработкой рук раствором рецептуры «С-4» руки моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин., после чего споласкивают водой и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки обрабатывают в течение 1 мин. рецептурой «С-4» в эмалированном тазу, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают обычным смягчающим кремом.
Для обработки рук хирургов применяют раствор хлоргексидина биглюконата. Хлоргексидин выпускается в виде 20%-ro водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5%-й раствор спиртовый препарата. Для получения раствора препарат разводят в 70%-м спирте в соотношении 1:40.
После предварительного мытья рук с мылом и последующего протирания стерильной марлевой салфеткой их обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5%-м спиртовым раствором хлоргексидина в течение 2 — 3 минут.
6.2. Обработка операционного поля заключается в механической очистке, дезинфекции антисептическим веществом и дублении. Дезинфекцию и дубление производили раньше по старинному способу Гроссиха-Филончикова. В настоящее время рекомендуются следующие препараты: йодонат, йодопирон, 0,5%-й раствор хлоргексидина биглюконата.
После обработки операционного поля его изолируют от остального тела больного стерильным операционным бельем.
Рабочие растворы йодоната готовят путем разбавления исходного раствора кипяченой или стерильной водой в соотношении 1:5.
Операционное поле без предварительного мытья двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными 5 — 7 мл йодоната или йодопирона (1% по свободному йоду). Для изоляции поля применяют специальную пленку (протектор).
Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Стерилизацию проводят различными способами: паром, сухим воздухом, растворами химических веществ и газами. Выбор того или иного способа стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.
В паровых стерилизаторах обрабатывают белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, изготовленных из коррозийно-устойчивых металлов и сплавов: шприцы с надписью 200'С, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т. д).
Резиновые перчатки перед стерилизации внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю; каждую пару перчаток завертывают отдельно в марлю и в таком виде помещают в биксы.
Хирургическое белье, перевязочный материал, резиновые перчатки, хирургические инструменты стерилизуют в стандартных биксах, рыхло закладывая их для свободного поступления пара. В качестве упаковочных материалов используют двойной слой бязевой ткани или однослойные конверты из растительного пергамента (ГОСТ 1341-60) .
Хирургические, стоматологические и гинекологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозийно-устойчивых металлов и сплавов, шприцы с надписью 200'С, режущие инструменты стерилизуют в воздушных стерилизаторах.
В качестве упаковочного материала используют металлические пеналы, упаковку из крафт-бумаги, швы конверта заклеивают 10%-м клеем из поливинилового спирта или 5% крахмальным клейстером.
Хирургические инструменты из коррозийно-устойчивого металла и сплавов, изделия из резины, пластических масс, в том числе с металлическими частями, стерилизуют растворами препаратов. Для этого используют эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающейся крышкой. Изделия, подлежащие стерилизации, свободно раскладывают в емкости с раствором, расправляют, при большой длине укладывают по спирали и полностью погружают в раствор.
После стерилизационной выдержки изделия дважды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем корнцангом переносят в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.
Газовый метод стерилизации применяют для эндоскопических инструментов, аппаратов экстракорпорального кровообращения, изделий из пластических масс, кетгута. В качестве упаковочных материалов используют двойные пакеты из полиэтиленовой пленки толщиной 0,6 — 0,2 мм (ГОСТ 10354-73) или пергаментной бумаги марки А или В (ГОСТ 1341-74).
Смотровые инструменты (отоларингические, стоматологические и т. д.) обеззараживают кипячением или погружением в растворы. После погружения изделия прополаскивают в проточной воде.
14. Способы подготовки рук к операции.
Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.
К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина. Эти способы в настоящее время имеют лишь историческое значение.
Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть применен как вынужденный, при недоступности современных методов. Он предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором аммиака. Руки моют в двух тазах по 3 минуты салфеткой. В первом тазу — до локтей, во втором — до середины предплечья.
По окончании мытья руки ополаскивают аммиаком и кисти поднимают кверху. Кожу осушают стерильными салфетками, затем обеззараживают салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 минуты кисти и нижнюю треть предплечий, затем концы пальцев и ногтевые валики. Ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путем мытья проточной водой с мылом или жидкими моющими средствами и последующую обработку химическими антисептиками.
Обработка рук перовомуром.
Вначале готовят основной раствор из 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% перекиси водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли и помещают в холодильник на 2 часа. Из этого количества можно приготовить 10 л рабочего раствора. Обработка рук предусматривает их мытье в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья моют в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу могут проводить обработку рук до 5 чел.
Обработка рук хлоргексидином.
Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовый раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% хлоргексидина. Предварительно руки моют проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками, затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт.
Несколько мл раствора выливают на руки и протирают кожу до средней трети предплечья дважды в течение 2-3 мин.
Ускоренные способы обработки.
Применяют в амбулаторной практике или в военно-полевых условиях. Используют пленкообразующий препарат церигель. Руки моют водой с мылом, осушают. На руки наливают 3-4 мл церигеля и в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа, кисти и нижнюю часть предплечья.
Общее обезболивание (наркоз). Классификация. Подготовка больных к обезболиванию.
Наркоз — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности, некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.
Классификация:
1. по факторам, влияющим на ЦНС — электронаркоз, гипнонаркоз, фармакодинамический наркоз;
2. по способу введения наркотического вещества — ингаляционный, неингаляционный;
3. по количеству используемых препаратов — мононаркоз, смешанный наркоз, комбинированный наркоз;
4. по применению на разных этапах операции — вводный, поддерживающий, базисный.
При подготовке больного к обезболиванию обращают внимание на основное заболевание и сопутствующую патологию. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач оценивает психическое состояние больного, аллергологический анамнез, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Проводят очищение ЖКТ. Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва проводят премедикацию. Цель ее — снижение частоты интра- и постоперационных осложнений. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назанчают транквилизаторы. За 40 мин до операции в/м или п/к вводят наркотические анальгетики и атропин. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, премедикацию проводят на операционном столе.
Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения.
Профилактика. Лечение.
Физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.
Требования:
ñ должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
ñ полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
ñ не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
ñ не оказывать токсического действия;
ñ выдерживать стерилизацию, в течение длительного времени сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
Классификация:
1. коллоидные растворы — декстраны, препараты желатина;
2. солевые растворы — ИХН, раствор Рингер-Локка;
3. буферные растворы — гидрокарбоната натрия, трометамола;
4. растворы сахаров и многоатомных спиртов — декстроза, сорбитоза, фруктоза;
5. белковые препараты — гидролизаты белков, растворы аминокислот;
6. препараты жиров — жировые эмульсии.
Классификация в зависимости от направленности действия:
ñ гемодинамические — декстраны, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала;
ñ дезинтоксикационные — низкомолекулярный поливиниловый спирт;
ñ препараты для парентерального питания — белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара;
ñ регуляторы водно-солевого и кислотно-основоного обмена — солевые и буферные растворы;
ñ переносчики кислорода — перфторан, перфукал.
Гемодинамические кровезаменители являются гемодилютантами, повышают ОЦК, восстанавливают АД.
Дезинтоксикационные кровезаменители вводят при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях.
Препараты для парентерального питания применяют для восполнения питательной функции крови при онкологических заболеваниях, гнойно-воспалительных процессах, ЯБЖ.
Электролиты вводят для восстановления и поддержания осмотического давления в интерстиции, восстановления микроциркуляции при шоке, кровопотерях, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.
Побочные реакции:
ñ аллергические — на введение белковых гидролизатов и жировых эмульсий;
ñ пирогенные реакции;
ñ токсические реакции вследствие повышенного содержания в гидролизате белка продуктов его распада.
При появлении осложнений во время трансфузии следует немедленно ее прекратить, ввести 10 мл 10% кальция хлорида, антигистаминные препараты, 20 мл 40% декстрозы, 1 мл 0,2% платифиллина.
Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выявить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения препаратов, проводить биологическую пробу.
Голова.
Шея.
Туловище.
4. Верхние конечности.
Нижние конечности и др.
ñ В зависимости от вида ранящего оружия и характера повреждениятканей выделяют следующие виды ран:
23. Резаная(vulnus incisum) – рана, наносимая острым предметом. При взаимодействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно.
24. Колотая (vulnus punctum) – рана, наносимая узкими и острыми ранящими предметами. Особенностью колотой раны является большая глубина при незначительной площади повреждения тканей. Отсутствие зияния при колотых ранах способствует скоплению раневого содержимого и создает благоприятные условия для развития инфекции.
25. Ушибленная рана (vulnus contusum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета на большой площади соприкосновения с образованием широкой зоны повреждения тканей, пропитыванием их кровью и формированием некрозов.
26. Рваная рана (vulnus laceratum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При этом наблюдается значительная отслойка (скальпирование) кожи на большом протяжении. Нарушение кровоснабжения может приводить к некрозу отслоенных участков.
27. Размозженная рана (vulnus congvassatum) – рана по механизму возникновения аналогична ушибленной и рваной, но с максимальным повреждением тканей.
28. Укушенная рана (vulnus morsum) – рана, возникающая вследствие укуса, характеризующаяся небольшой зоной повреждения, но высокой степенью инфицированности, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.
29. Отравленная (vulnus venenatum) – рана, возникающая вследствие укуса ядовитых животных или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).
30. Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – рана, возникающая вследствие воздействия кинетической энергии быстродвижущегося тела.
1 зона – непосредственно раневой канал. Она представляет собой травматический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказываются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.
2 зона – зона прямого травматического некроза. Она расположена кнаружи от раневого канала и состоит из тканей, потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и размозжением тканей, или разобщением тканей вследствие повреждения сосудов и нервов в момент воздействия временной пульсации полости.
3 зона - зона молекулярного сотрясения, состоящая из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур. Ее особенность заключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются необратимыми расстройствами, которые дают начало вторичному некрозу. Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными. Из-за нарушения иннервации наступает расширение капилляров, развивается агрегация эритроцитов и стаз с последующим тромбозом. Возникают явления некробиоза, вследствие нарушения питания или тромбоза сосудов развиваются мелкие очаги некроза. Этот вторичный некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны. При неблагоприятных условиях эти ткани в последующем погибают.
84. По сложности раны классифицируют как:
1. Простые, при которых имеется только повреждение кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц, т.е. отсутствует повреждение функционально важных анатомических структур.
2. Сложные, при которых имеется повреждение внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.
3. Смешанные (vulnus mixtum) рана объединяет в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная и пр.).
85. По отношению к полостям тела (брюшная, плевральная, полость черепа и суставов) раны классифицирую как
ñ Непроникающие, при которых отсутствует сообщение раневого канала с полостями.
ñ Проникающие, при которых имеется сообщение раневого канала с какой-либо полстью. При этом обязательным элементом является обязательное нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, твёрдой мозговой или синовиальной оболочки). Проникающие ранения опасны в связи с опасностью развития осложнений (гемоторакс, пневмоторакс), повреждения внутренних органов (бронхов, печени, кишечника и др.) с последующим инфицированием полостей. Поэтому при проникающих ранениях тактически обоснованным является широкое вскрытие полостей с целью тщательной ревизией расположенных в ней органов и устранением выявленных повреждений.
86. По количественному фактору и числу поврежденных функционально важных анатомических структур раны классифицируют как:
Одиночные.
Множественные.
6. Сочетанные, при которых рана затрагивает различные органы одной или нескольких анатомических областей.
87. По характеру раневого канала различают:
ñ Сквозные раны, которые имеют входное и входное отверстие.
ñ Слепые раны, которые имеют только входное отверстие.
ñ Касательные раны, характеризующиеся ранением поверхностных тканей без проникновения в полости организма.
88. Комбинированные ранения характеризуются воздействием на рану кроме механических другого повреждающего фактора.
ñ Химического вещества.
ñ Радиации.
ñ Высоких или низких температур и т.д.
Фазы заживления ран
(по Ю.И.Кузину,1977)
1 ФАЗА – фаза воспаления (1-5 суток). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения ран и некротических тканей. Период сосудистых изменений характеризуется не только непосредственным разрушением кровеносных и лимфатических структур, а также спазмом и последующим стойким патетическим расширением микрососудов (приложение 1). Участие в воспалительной реакции биогенных аминов и системы комплемента, которые приводят к стойкой возбудимости и повышению проницаемости сосудов, что создает условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови за счет выхода жидкой части через стенку сосудов, адгезией и агрегацией тромбоцитов с последующим тромбированием капилляров. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны, развитию ацидоза, нарушению углеводного и белкового обменов. Протеолиз сопровождается освобождением ионов К+ и Na+, которые способствуют повышению осмотического давления в тканях и развитию отека (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей характеризует преобладание деятельности элементов крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) и ферментов, происходит активный фагоцитоз микроорганизмов, внеклеточный протеолиз с лизисом нежизнеспособных тканей и продуктов бактериального распада, включаются механизмы иммунного ответа.
II ФАЗА – фаза регенерации (6 – 14 суток). В ране происходит два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.
Процесс коллагенизации характеризуется преобладанием в области раны фибробластов, основная роль которых заключается в синтезе компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.
Процесс роста кровеносных и лимфатических сосудов в области раны характеризуется реканализацией, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшению воспалительной реакции.
III ФАЗА – фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 суток до 6 мес.) характеризуется процессами формирования соединительнотканного рубца путем построения сети из пластических волокон, появлением поперечных связей между разрозненными пучками коллагена, что приводит к повышению прочности рубца и ретракции, т.е. сокращению его размеров.
Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако, на течение раневого процесса оказывает влияние следующие ряд факторов:
22. Возраст больного.
23. Состояние питания и масса тела.
24. Наличие вторичного инфицирования раны.
25. Состояние общего и местного кровотока.
26. Наличие нарушений водно-электролитного баланса.
27. Изменения иммунного статуса организма.
28. Хронические сопутствующие заболевания.
29. Прием противовоспалительных препаратов.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.
Этапы хирургической обработки
1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);
2. обработка операционного поля;
3. рассечение раневого канала;
4. ревизия раны;
5. удаление инородных тел;
6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;
7. гемостаз;
8. санация раны растворами антисептиков;
9. дренирование;
10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;
11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);
12. наложение асептической повязки.
Переломы. Классификация. Клиника. Методы обследования. Принципы лечения: виды репозиции и фиксации отломков. Требования к иммобилизации.
Фурункул лица. Паротит.
При локализации фурункула на лице больные жалуются на сильную головную боль, высокую температуру — признаки осложнения фурункула гнойным тромбофлебитом лицевых вен. Присоединение перемежающейся лихорадки, озноба, проливного пота, помрачения сознания указывает на развитие сепсиса. Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации, им проводится местное и общее лечение. При абседировании — вскрытие абсцесса.
Паротит — гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Возбудитель чаще стафилококк. В области околоушной железы появляется болезненная, увеличивающаяся припухлость. Лихорадка. Затруднение жевания и глотания. Затем общее состояние ухудшается, отечность распространяется на шею,щеку, подчелюстную область. Иногда возникает парез лицевого нерва. Без лечения образуется флегмона, свищи. Лечение может быть консервативным или оперативным. Основой консервативного лечения является антибиотикотерапия. Если развивается гнойный паротит — показано оперативное лечение. Вскрытие гнойных очагов и хороший дренаж.
Облитерирующий эндартериит.
Хирургия древних веков.
История хирургии состоит из 4 основных периодов — эмпирический(с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца 16 века нашей эры) ; анатомический( с конца 16 до конца 19 века) ; период великих открытий(конец 19 — начало 20 века); физиологический(20 век).
Древние люди умели останавливать кровотечение — применяли сдавление ран, тугие повязки, раны заливали горячим маслом, присыпали золой. При ранениях проводилось удаление инородных тел. Выполнялись такие операции, как трепанации черепа, ампутации конечностей, удаление камней из мочевого пузыря.
В древней Индии за 1500 лет до н.э. широко применялись хирургические инструменты — скальпели, пинцеты, зеркала, шприцы. Выполнялись операции — кесарево сечение, пластика носа перемещенным лоскутом.
В Древней Греции выполняли остановку кровотечений, лечение ран, ампутации, оказание помощи раненым на поле боя. Гиппократ описал основные принципы лечения ран с учетом гнойных осложнений, использовал гипертонический раствор, металлический дренаж. Разработал основы научной медицины и хирургии.
В Древнем Риме Цельс описал такие операции, как ампутация конечности, удаление катаракты, остановка кровотечения путем перевязки сосуда. Описал местные признаки воспаления.
Гален ввел в медицину экспериментальный метод исследования. Описал остановку кровотечения, пластику при «заячьей губе», предложил в качестве шовного материала шелк, струнные нити.
Авиценна предложил использовать вино для дезинфекции ран, впервые применил шов нерва, использовал для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку. Описал трахеотомию, удаление камней из почек.
Развитие хирургии в эпоху средневековья, возрождения и капитализма.
В Средние века церковь приостановила развитие науки, в том числе и хирургии. Хирургия была отлучена от медицины и приравнена к цеху цирюльников. Появились университеты в Падуе, Париже, на медицинских факультетах которых обучались врачи. Хирургию исключили из преподавания, но это не прекратило ее существования. Хирургические навыки передавались из поколения в поколение. Большой вклад в развитие хирургии внесли итальянские и французские врачи.
Лукка разработал метод лечения ран алкоголем, применял обезболивание.
Бруно де Лангобурго выделил два вида заживления ран — первичным и вторичным натяжением.
Мондевиль предлагал накладывать ранние швы на рану, выступал против ее зондирования, связывал общие изменения в организме с характером течения местного процесса.
Парацельс внес существенный вклад в лечение ран, используя для этого вяжущие средства и химические вещества.
Паре применил для остановки кровотечения перевязку сосуда в ране. Предложил поворот плода на ножку при патологических родах.
Везалий описал анатомию человеческого тела.
Гарвей открыл систему кровообращения.
Официальное признание хирургия как наука получила в 1719 г. В 1731 в Париже было создано первое специальное учебное заведение по подготовке хирургов. В Англии открываются специальные хирургические школы и госпитали.
В России в 1654 году были открыты костоправные школы. Был учрежден Аптекарский приказ. В 1704 году в Петербурге был сооружен первый в мире завод по производству хирургических инструментов.
В Московском университете в 1758 году начал работать медицинский факультет.
Фундамент последующего развития хирургии составили открытия 19 и начала 20 веков.
В 1846 году Мортон применил для обезболивания вдыхание паров диэтилового эфира.
Предупреждение гнойных послеоперационных осложнений стало возможным благодаря Листеру, разработавшему антисептический метод лечения ран и применившему фенол.
Земмельвейс предложил обрабатывать руки хлорной известью, снизилась послеродовая летальност00ь.
Дальнейшее развитие антисептического метода привело к появлению асептики.
В 1884 году Доброславин предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в кот