Холецистит и желчнокаменная болезнь

Под холециститом понимают воспаление желчного пузыря. Оно может возникнуть без наличия в нем камней (бескаменный холецистит) и с наличием камней (желчнокаменный). Причиной воспаления желчного пузыря и желчных протоков является ин­фекция, которая может проникнуть из кишечника или гемато­генным путем. Желчнокаменная болезнь чаще бывает у пожи­лых и тучных людей, особенно у женщин. Причина образования камней заключается в застое желчи, наличии инфекции в желч­ных путях, нарушении холестеринового обмена и ряде других изменений.

Желчные камни могут находиться как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. По химическому составу они бывают хо­лестериновые, пигментные и смешанные. Величина их различна: от мелкого песка до голубиного яйца.

Клиническая картина зависит от формы холецистита и степени патологических изменений в желчном пузыре.

При катаральном, бескаменном холецистите больной предъ­являет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье. При пальпации в правом подреберье отме­чается болезненность. При деструкции желчного пузыря боль рез­ко усиливается. Появляется напряжение брюшных мышц, иногда пальпируется болезненное опухолевидное образование в правом подреберье. Температура повышается до 39—40°С, появляется озноб, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Клиническая картина зависит от локализации камня и присоединившейся инфекции. При наличии камней в желчном пузыре боли носят выраженный характер. При закупорке пузыр­ного протока желчный пузырь резко увеличивается и легко паль­пируется в правом подреберье. Если камень находится в общем желчном протоке, то присоединяется механическая желтуха. Желтуха может периодически усиливаться или ослабевать, что зависит от закупорки общего желчного протока подвижным кам­нем («вентильный камень»). При развитии желтухи кал обес­цвечивается, моча темнеет. В крови значительно увеличивается количество билирубина, в моче появляются желчные пигменты.

При распространении инфекции по внутримышечным желч­ным путям (холангит) у больных появляются гектическая темпе­ратура, незначительное увеличение печени, озноб, лейкоцитоз до 20 000.

При остром холецистите имеются симптомы, характерные для этого заболевания. При постукивании по правой реберной дуге отмечается болезненность в зоне желчного пузыря (симптом Ортнера). При надавливании между ножками кивательной мышцы справа возникает болезненность (симптом Георги­евского).

После стихания острого воспалительного процесса заболева­ние часто принимает хронический характер — развивается хро­нический бескаменный или желчнокаменный холецистит. При хроническом течении холецистита периоди­чески наблюдаются обострения процесса, но в менее выражен­ной форме по сравнению с острым холециститом.

Иногда процесс заканчивается эмпиемой (гнойник) или во­дянкой желчного пузыря. При эмпиеме желчного пузыря наблю­дается бурная клиническая картина воспаления. При водянке общее состояние больного мало страдает, в правом подреберье пальпируется умеренно болезненное опухолевидное образование. Водянка желчного пузыря обычно возникает после облитерации пузырного протока, при стихании острых воспалительных процессов в желчном пузыре. На этом фоне желчные пигменты всасы­ваются и в пузыре остается прозрачная, повышенной вязкости жидкость.

В диагностике холецистита большое значение имеет дуоде­нальное зондирование. С этой целью используют специальный дуоденальный зонд. В норме обычно получают три порции жел­чи. Порция А (из двенадцатиперстной кишки) имеет примесь желчи и поджелудочного сока, порция Б (желчь из желчного пузыря) — темно-оливковый цвет, порция В (желчь из печеноч­ных протоков) — менее концентрированный характер. При воспа­лительных процессах в желчном пузыре и желчных путях в жел­чи содержатся лейкоциты, микробы, спущенный эпителий и т. д. При закупорке пузырного протока порция Б отсутствует. При закупорке общего желчного протока желчь получить не удается.

Определенное диагностическое значение имеет рентгенологи­ческий метод обследования с применением контрастных веществ (билитраст, билигност), которые, скапливаясь в желчном пузы­ре и протоках, обеспечивают контрастирование желчных камней и других препятствий для оттока желчи.

Лечение. При бескаменных неосложненных холециститах проводят консервативное лечение (щадящая диета с исключени­ем острых, пряных и жирных блюд, общая антибиотикотерапия). В случае деструкции желчного пузыря показано оперативное ле­чение— удаление желчного пузыря (холецистэктомия). При на­личии камней в желчном пузыре также прибегают к холецистэк-томии. Если камень находится в общем желчном протоке, про­изводят продольное рассечение общего желчного протока (холедохотомия), камень удаляют. Желчный проток при отсут­ствии инфекции в желчных путях зашивают наглухо, при наличии инфекции — дренируют. При водянке и эмпиеме желчного пузы­ря производят холецистэктомию.

Портальная гипертензия

Этим термином обозначают повышенное давление в системе воротной вены с определенной клинической картиной. Причиной портальной гипертензии обычно является цирроз печени (внут-рипеченочный блок) или тромбоз воротной вены (внепеченочный блок).

Клиническая картина характеризуется образованием венозных коллатералей: варикозным расширением вен пищево­да, кардиального отдела желудка, вен передней брюшной стенки («голова медузы») и геморроидальных вен. При разрыве вен может наблюдаться значительное кровотечение. При портальной гипертензии может развиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки).

В диагностике портальной гипертензии большое значение имеют эзофагоскопия, рентгеноскопия и спленопортография (путем пункции в селезенку вводят диодраст или кардиотраст и делают снимок). При эзофагоскопии и рентгеноскопии (с кон­трастным веществом — барием) можно определить расширен­ные вены пищевода и кардиального отдела желудка. При спленопортографии на рентгеновском снимке хорошо видна си­стема воротной вены с локализацией зоны блока. При сплено­портографии можно произвести спленоманометрию (определение давления в системе воротных вен и селезенке). При портальной гипертензии в этой системе венозное давление повышается до 500—600 мм вод. ст. (в норме от 100 до 150 мм вод. ст.). Опре­деленное диагностическое значение имеет лапароскопия: в брюш­ную полость вводят особый прибор— лапароскоп, что позволяет увидеть глазом внутренние органы.

Лечение. Предложено много методов. Наиболее радикаль­ным является наложение анастомоза между нижней полой веной и воротной веной (порто-кавальный анастомоз) или подшивание сальника к печени (оментогепатопексия) и почке (оменторено-пексия).

Заболевания кишечника

Аппендицит.Воспаление червеобразного отростка называется аппендицитом. Аппендицит может протекать в двух формах — острой и хронической.

Причиной аппендицита служит проникновение инфекции в червеобразный отросток энтерогенным (из кишечника) или ге­матогенным путем. Предрасполагающими моментами является наличие каловых камней или кишечных паразитов (аскариды) в просвете червеобразного отростка. Они вызывают повреждение слизистой оболочки, что открывает путь для проникновения инфекции.

Патологоанатомически острое воспаление червеобразного от­ростка делится на следующие формы, простой, катаральный ап­пендицит (наблюдается отек стенок червеобразного отростка с точечными кровоизлияниями) (рис. 138), флегмонозный (рез­кое утолщение червеобразного отростка, на поверхности фибри­нозный налет, в просвете серозно-гнойное содержимое), эмпиема червеобразного отростка (отросток булавовидно утолщен, в про­свете имеется гнойное содержимое) (рис. 139), гангренозный (от­росток дряблый, темного цвета, в просвете гнойно-некротическое содержимое) (рис. 140).

При хроническом аппендиците отросток рубцово изменен с облитерацией просвета.

Клиническая картина. Острый аппендицит характе­ризуется выраженной болью в правой подвздошной области. Ино­гда сначала боль появляется в области пупка, а затем переходит в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сопро­вождаются рвотой, запором.

Ряд симптомов в определенной степени помогает уточнить диагноз: симптом Ситковского — при положении больно­го на левом боку появляется тянущая боль в правой подвздош­ной области, симптом Ровзинга — при надавливании реб­ром ладони в левой подвздошной области и легком толчке квер­ху появляется боль в правой подвздошной области. При остром аппендиците описано более 100 симптомов, но все они имеют относительное значение.

При остром аппендиците отмечается напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, повышение температуры до 38—39°С, лейкоцитоз до 12 000— 15 000. При прорыве гноя из червеобраз­ного отростка (перфоративный аппендицит) развивается клини­ческая картина перитонита.

При хроническом аппендиците больной предъявляет жалобы на периодические боли в правой подвздошной области, которые носят умеренный характер. Заболевание может протекать дли­тельно. Для этой формы аппендицита характерны следующие болевые точки: 1) точка Мак-Бернея — при надавливании пальцем на брюшную стенку на границе средней и наружней трети расстояния между пупком и верхней передней остью спра­ва; 2) точка Ланца — граница между средней и правой на­ружней третью расстояния между обеими верхними передними остями.

Лечение. При остром аппендиците больного срочно под­вергают оперативному лечению — удалению червеобразного от­ростка (аппендэктомия). При наличии гнойного содержимого в брюшной полости производят дренирование через разрез для удаления червеобразного отростка. При небольшом гнойном со­держимом после удаления червеобразного отростка и осушива-нии этой зоны от гнойного содержимого брюшную стенку заши­вают, но в брюшную полость вставляется микроирригатор (тон­кая полихлорвиниловая трубка) для введения антибиотиков.

При хроническом аппендиците операцию производят в плано­вом порядке.

При осложненной форме аппендицита — аппендикуляр­ном инфильтрате (в правой подвздошной области паль­пируется плотный воспалительный инфильтрат, образовавшийся в результате воспалительного спаивания червеобразного отрост­ка, сальника и петли кишки) первоначально проводят консерва­тивную терапию (холод, общая антибиотикотерапия). После рас­сасывания инфильтрата в холодном периоде осуществляют ап-пендэктомию. В случае абсцедирования инфильтрата произво­дят аппендэктомию и удаляют гнойное содержимое.

У детей острый аппендицит протекает бурно, значительно тяжелее, чем у взрослых; чаще наблюдается перфорация черве­образного отростка. У лиц пожилого возраста, наоборот, клини­ческая картина стертая даже при деструкции червеобразного отростка. У беременных женщин, особенно во второй половине беременности, локализация болей значительно выше, наблюда­ются выраженные тошнота и рвота.

У детей, беременных женщин и стариков операцию делают при малейших признаках аппендицита (опасность развития гной­ного перитонита и преждевременного выкидыша) .

Кишечная непроходимость.Под кишечной непроходимостью понимают нарушение или полное прекращение продвижения ки­шечного содержимого по кишечнику. Различают динамиче­скую и механическую непроходимость кишечника.

При динамической непроходимости нарушается дви­гательная функция кишок, причем она может быть ослаблена до полного прекращения перистальтики (паралитическая форма) или резко усилена до спазма кишечника (спастиче­ская форма). Механическая непроходимость имеет очень много форм, однако принципиально все эти формы делятся на две большие группы: странгуляционную и обтураци-онную кишечную непроходимость.

Странгуляционная непроходимость кишечника — наи­более опасный вид кишечной непроходимости. Закупорка про­света кишки сопровождается сдавлением сосудов и нервов бры­жейки, что приводит к нарушению кровообращения и быстрому омертвению участка кишки. Странгуляционная непроходимость кишечника наблюдается при ущемленных грыжах, завороте ки­шечника, образовании кишечных узлов и т. д.

Обтурационная кишечная непроходимость является наи­более легкой формой кишечной непроходимости, так как заку­порка просвета кишки происходит без сдавления ее брыжейки. К этой форме непроходимости относятся все виды закупорки кишки инородным телом, опухолью и т. д.

Инвагинация кишок является как бы промежуточной формой кишечной непроходимости между странгуляционной и обтурационной. Происходит внедрение одного участка кишки в другой, являющейся его продолжением. Наиболее часто внед­ряется тонкая кишка в толстую в области слепой кишки. Возмож­но внедрение тонкой кишки в тонкую, толстой — в толстую. Причиной инвагинации служат неправильная перистальтика, за­болевания кишечника. При инвагинации происходит не только закупорка (обтурация) кишки, но и сдавление (странгуляция) сосудов брыжейки с нарушением кровообращения и дальнейшим омертвением инвагинированного участка кишки.

Кишечная непроходимость может обусловливаться и тром­бозом мезентериальных сосудов. Причиной тромбоза могут быть травма, повышенная свертываемость крови, воспали­тельные заболевания кишечника. При тромбозе мезентериаль­ных сосудов нарушается кровоснабжение соответствующего участка кишечника, а впоследствии развиваются омертвения и гангрена.

Клиническая картина. Для всех форм кишечной не­проходимости характерны ряд общих симптомов: приступообраз­ные боли в животе, задержка стула и отхождения газов, метео­ризм (вздутие живота), рвота, интоксикация.

При отдельных формах кишечной непроходимости наблюдает­ся специфическая клиническая картина, помимо указанных об­щих симптомов кишечной непроходимости. При паралити­ческой кишечной непроходимости появляется значительное вздутие живота и полностью отсутствует перистальтика.

Для спастической формы характерны приступообразные боли на фоне усиленной кишечной перистальтики. Спастическая форма кишечной непроходимости может перейти в паралити­ческую.

При странгуляционной непроходимости появляются сильнейшие коликообразные боли в животе; иногда может на­ступать шок. Боли сопровождаются неукротимой рвотой. Чем выше кишечная непроходимость, тем больше выражена рвота. Однако может быть стул из нижних отделов кишечника. За счет вздутия отдельных участков кишечника появляется асиммет­рия живота (симптом Валя), при аускультации иногда про­слушивается звук падающей капли (симптом Склярова), расширяется ампула прямой кишки (симптом Обу-ховской больницы). Состояние больного крайне тяжелое, арте­риальное давление снижается, пульс становится нитевидным, выступает холодный пот, губы и кончики пальцев приобретают синюшную окраску, глаза западают, голос теряет звучность, конечности становятся холодными, но сознание сохраняется. Температура тела, как правило, в пределах нормы. Омертвение кишки приводит к разлитому перитониту.

При обтурационной кишечной непроходимости, если имеется частичная закупорка просвета кишки, клиническая кар­тина развивается постепенно. Образуется застой кала в приводя­щей петле, что определяется в виде опухолевидного образования тестоватой консистенции.

При полной закупорке кишки появляется обильная рвота с каловым запахом, наблюдается чередование запора и профуз-ного поноса. Присоединяется интоксикация.

При инвагинации клиническая картина обычно разви­вается быстро, возникают рвота, боль в животе, при пальпации определяется цилиндрическое образование эластической конси­стенции, правая подвздошная область западает (симптом Лан-ца), в кале может появляться кровь. Наиболее часто инвагина­ция бывает у детей. При низкой инвагинации инвагинат может выпадать из анального отверстия наружу (необходимо диффе­ренцировать от выпадения прямой кишки).

При тромбозе мезентериальных сосудов боли в животе носят постоянный характер, живот несколько вздут, отмечается задержка стула.

При диагностике кишечной непроходимости определенную роль играет рентгенологическое обследование. При обзорной рентгеноскопии определяются отдельные участки жидкости в пет­лях кишечника с горизонтальным уровнем жидкости — чаши Клойбера.

Лечение. При динамической форме кишечной непроходимо­сти необходимо в первую очередь устранить причину, вызвавшую ее. Мощным фактором, нормализующим работу гладкой муску­латуры кишечника, является паранефральная новокаиновая бло­када. При паралитической кишечной непроходимости она повы­шает тонус гладкой мускулатуры кишечника, при спастической — снижает тонус. При паралитической форме кишечной непрохо­димости, помимо блокады, рекомендуется внутривенно ввести 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия, подкожно— 1 мл про-зерина или питуитрина. Ставят гипертоническую клизму (20— 30 мл 10% раствора хлорида натрия) или клизму по Огневу (по 20 мл гипертонического раствора хлорида натрия, глицерина и перекиси водорода). При обтурационной кишечной непроходимо­сти, особенно возникшей вследствие копростаза, показана очи­стительная или сифонная клизма. При всех формах кишечной непроходимости, явлениях интоксикации проводят дезинтоксика-ционную терапию (5% раствор глюкозы и физиологический рас­твор до 3000 мл в сутки).

При неэффективности консервативных мероприятий осуществ­ляют оперативное вмешательство —устранение причины кишеч­ной непроходимости. При наличии спаек, которые вызвали ки­шечную непроходимость, последние иссекают и производят перитонизацию десерозированных участков (профилактика по­вторного образования спаек). При обтурационной кишечной не­проходимости вследствие закупорки просвета кишки производят частичное поперечное рассечение кишки (энтеротомия) с уда­лением препятствия и восстановлением целостности кишки.

При инвагинации расправляют инвагинат. В случае значи­тельных изменений кишки в зоне инвагината его резецируют и восстанавливают целостность кишки.

При странгуляции следует ликвидировать причину, вызвав­шую ее. В случае нежизнеспособности участка кишки производят его резекцию в пределах здоровых тканей (приблизительно от­ступя 10—15 см от зоны некроза).

Несвоевременное оперативное лечение кишечной непроходи­мости приводит к смерти больного.