Пороки развития брюшной стенки и пупка

Пороки развития брюшной стенки и пупка возникают из-за нарушения эмбриогенеза. В норме полость целома вначале про­стирается на расширенное основание пупочного канатика. Этот карман содержит петли кишок и другие органы брюшной поло­сти, что объясняется более быстрым ростом этих органов, кото­рые опережают развитие самой брюшной стенки и полости. Последняя начинает расширяться после 10-й недели эмбриональ­ного развития, после чего органы перемещаются в нее. Однако в некоторых случаях развитие брюшной стенки запаздывает, и ребенок рождается с дефектом мышц живота или эмбриональной грыжей пупочного канатика.

Врожденный дефект мышц живота.Относится к редким ано­малиям развития и часто комбинируется с другими пороками раз­вития кишечника и мочеполовой системы. Наблюдается в основ­ном у мальчиков. Диагностика не сложна. При сохранившейся коже можно определить дефект в подлежащих тканях брюшной стенки. Через этот дефект хорошо пальпируются внутренние органы.

Лечение. Показано пластическое закрытие дефекта. Ис­пользуют аллопластический материал или излишки собственной кожи, которую иссекают после предварительного соскабливания эпидермиса, затем вшивают в дефект наружной стороной внутрь, анад ней зашивают свободные концы кожи (операция Ровира-лета).

Эмбриональная грыжа пупочного канатика.Это врожденный дефект брюшной стенки в области пупка с выпячиванием внут­ренних органов, покрытых беловатой прозрачной оболочкой (ам­нион). Эмбриональные грыжи часто сочетаются с другими ано­малиями органов брюшной полости: недоразвитием кишечника, неправильным его положением.

Лечение. Показано оперативное лечение в первые часы после рождения. Амниотическую оболочку иссекают, получив­шийся дефект ушивают при помощи местных тканей. В случае невозможности закрыть большой дефект местными тканями рекомендуется его края подшить к печени, авпоследствии на незакрытый участок печени пересадить свободный участок кожи.

Грыжи живота

Грыжами живота называют выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через различные отверстия брюшной стенки, таза, диафрагмы.

При выхождении органов через брюшную стенку или таз грыжи именуют наружными, через диафрагму или складки брюшины — внутренними.

В зависимости от локализации наружные грыжи делят на па­ховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, запиратель-ные, седалищные и др. Внутренние грыжи бывают диафрагмаль-ные, отверстия Винслоу и др.

Различают: 1) грыжевые ворота — отверстие,, через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы; 3) содержимое грыже­вого мешка — наиболее часто петли тонкой кишки и сальник (рис. 135).

Клиническая картина. Определяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедрен­ный каналы, пупок и т. д.). В положении лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое содержимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить его рукой, тогда говорят о невправимой грыже. При наложении ладони на грыже­вое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук.

При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диагностика сложна и требует тщательного клинического наблюдения.

Лечение оперативное. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или сеткой из синтетического материала (капрон, лавсан).

Ущемленнаягрыжа. Под ущемленной грыжей подразумевает­ся сдавливание в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. При ущемлении значительно нарушается кровообращение, что может вначале привести к застойным явлениям в ущемленном органе с после­дующим омертвением и образованием экссудата. В этих случаях ткани, окружающие грыжевой мешок, подвергаются воспалитель­ным изменениям: кожа краснеет, повышается местная темпера­тура, наступает местное уплотнение тканей. При ущемлении пет­ли кишечника может присоединиться кишечная непроходимость.

При ущемленных грыжах производят срочное оперативное вмешательство. Вправлять ущемленную грыжу запрещается. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое выводят наружу, рассекают ущемляющие грыжевые ворота, грыжевое содержи­мое обкладывают салфетками с горячим физиологическим рас­твором, если жизнеспособность тканей не восстанавливается, производят их резекцию (при ущемлении кишки накладывают анастомоз между здоровыми участками кишечника). Пластику грыжевого канала осуществляют по общим правилам.

Врожденныегрыжи. В отличие от приобретенных грыж, которые наблюдаются чаще у взрослых людей и появляются вследствие слабости мышечного слоя и повышения внутрибрю-шного давления (поднятие больших тяжестей, метеоризм) и нарушения иннервации, врожденные грыжи чаще наблюда­ются у детей в результате неправильного развития брюшной стенки. Как правило, врожденные грыжи имеют большие воро­та, вследствие чего редко ущемляются.

Лечение грыж у детей.Врожденные грыжи, наиболее часто наблюдаемые у детей, требуют специфического лечения. Если у ребенка нет наклонности к ущемлению грыжи, то оперативное лечение не форсируют. Необходимо создать такие условия, чтобы у ребенка как можно реже повышалось внутрибрюшное давле­ние. Для этой цели необходимо регулировать стул (ликвидация запора), успокаивать ребенка при сильном плаче, своевременно лечить простудные заболевания и т. д. При пупочных грыжах хороший эффект может дать стягивание области пупка полос­ками липкого пластыря. При ущемлении грыжи ребенка можно поместить в теплую ванну или приподнять за ноги; грыжа может вправиться. Ручное вправление не рекомендуется. При операциях применяют только простейшие виды пластики грыжевых ворот. При паховой грыже яичко обязательно отделяют от брюшины.

Паховая грыжа.У пожилых людей паховые грыжи встреча­ются чаще, чем у детей и юношей. Они наблюдаются преимуще­ственно у мужчин. По происхождению различают врожден­ные и приобретенные паховые грыжи. По отношению к элементам пахового канала их делят на косые и прямые. Паховые грыжи могут быть односторонние и двусто­ронние.

Косая паховая грыжа — наиболее распространена. На­чинаясь с выпячивания брюшины во внутреннем отверстии пахо­вого канала, она идет параллельно семенному канатику и вместе с ним выходит через наружное отверстие пахового канала. Уве­личиваясь, грыжа у мужчин может опускаться в мошонку (рис. 136), у женщин — в большую половую губу. При приобре­тенной форме грыжевой мешок располагается отдельно от семен­ного канатика и яичка.

Клиническая картина. При начинающейся ко­сой паховой грыже выпячивание располагается у входа в пахо­вый канал. Больной предъявляет жалобы на ноющие боли при физической нагрузке. Внешне грыжа незаметна. Пальцем, вве­денным в паховый канал через его наружнее отверстие, при покашливании можно ощутить легкий толчок. При неполной (канальной) косой паховой грыже грыжевой мешок выполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании определяется округлое выпячивание. При полной косой паховой грыже грыжевое выпячивание отчетливо выходит наружу в зоне наружного отверстия пахового канала или опускается в мошонку.

Грыжевое содержимое обычно самостоятельно не вправляется даже в положении лежа. Обычно вправление производят путем надавливания рукой на грыжевое выпячивание.

Лечение. Лицам пожилого возраста с большими наруше­ниями сердечно-сосудистой системы, которым оперативное лече­ние противопоказано, можно рекомендовать ношение специаль­ного бандажа. Радикальным методом лечения является опера­ция. Принципы оперативного лечения изложены в общей части книги.

Прямая паховая грыжа. Встречается примерно в 5— 10% случаев грыж. Чаще такие грыжи возникают у лиц пожи­лого и преклонного возраста со слабо развитой брюшной стенкой.

Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпя­чивания задней стенки пахового канала и выходит через наруж­ное его отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок снаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку или половую губу. Прямым грыжам свойственно приобретать характер скользящих и тогда грыжевым содержимым могут быть мочевой пузырь, слепая кишка, иногда мочеточник. Из-за слабости мышц брюшного пресса прямая грыжа часто рециди­вирует.

Клиническая картина. Чаще грыжи бывают двусто­ронними. Грыжевое выпячивание имеет округлую, шаровидную форму (рис. 137). Семенной канатик располагается латерально от грыжевого мешка.

Лечение. Радикальным методом является операция. В от­личие от косых паховых грыж при операции производят укреп­ление задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа.Встречается значительно реже по сравне­нию с паховыми грыжами. Располагается ниже пупартовой связ­ки в бедренном канале, чаще кнутри от бедренной вены, в областиовальной ямки. Бедренная грыжа чаще наблюдается у жен­щин (5:1) в силу большей ширины таза, его особого наклона, больших размеров овального отверстия, а также направления внутрибрюшинного давления. Врожденных бедренных грыж не бывает.

Клиническая картина характеризуется небольшим опухолевидным образованием, расположенным ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки. Иногда в области бодренного кана­ла ощущается боль, сочетающаяся с диспепсическими расстрой­ствами,, метеоризмом или запором. При невправимой грыже ее содержимым чаще бывает сальник.

Лечение только хирургическое. Склонность ее к ущемле­нию заставляет произвести операцию как можно раньше. При оперативных вм_ешательствах для закрытия бедренного канала пупартову связку подшивают к куперовой связке и гребешковой фасции.

Пупочные грыжи.Исключительно почти встречаются у мно-горожавших женщин. Появляются преимущественно в четвертом десятилетии жизни. Размеры выпячивания разнообразные: от грецкого ореха до головки ребенка. При больших грыжах воро­тами может быть не только пупочное кольцо, но и почти вся бе­лая линия живота (диастаз прямых мышц живота).

Клиническая картина. Помимо опухолевидного обра­зования в области пупка, наблюдаются боли в этой зоне. Опухо­левидное образование обычно появляется в положении стоя, а в положении лежа исчезает. При ущемлении петель кишечника может развиться клиническая картина кишечной непроходи­мости.

Лечение. Иногда помогает ношение бандажа. Радикаль­ным следует считать оперативное. Закрытие грыжевых ворот выполняют путем сшивания краев апоневроза или наложения одного края апоневроза на другой с образованием дупликатуры (операция Сапешко).

Грыжи белой линии живота.Встречаются чаще у взрослых мужчин. В основе их лежит расхождение сухожильных волокон, образующих белую линию,, и выхождение через образовавшееся отверстие вначале предбрюшинного жира; впоследствии обра­зуется истинная грыжа с грыжевым мешком и его содержимым.

Клиническая картина. По белой линии живота, чаще в эпигастральной области, появляется опухолевидное образова­ние, болезненное при пальпации. Грыжа белой линии живота может симулировать клиническую картину язвенной болезни желудка, холецистита и панкреатита. Для их исключения тре­буется тщательное обследование больного.

Лечение оперативное. Производят ушивание грыжевых ворот.

Послеоперационные вентральные грыжи.Наблюдаются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и нагноении операционной раны. После нагноения операционной раны заживление, как правило, происходит путем вторичного натяжения. Образуются рубцы. Рубцовые грыжевые ворота мо­гут иметь различные размеры. При этих грыжах на первое место выступает боль, которая усиливается при физической нагрузке. Часто наблюдаются диспепсические расстройства, метеоризм. Петли тонкой кишки и сальник часто срастаются с брюшной стенкой, что может привести к кишечной непроходимости. Может наблюдаться ущемление.

Лечение оперативное. Иссекают рубцовую ткань. Дефект в брюшной стенке ушивают.