Главах ожоги, электротравма, отморожения

Ожоги, электротравма и отморожения встречаются довольно часто как в быту, так и на производстве. В мирное время ожоги отмечаются у 1,8—2% хирургических больных. В военное время количество ожогов резко возрастает. В связи с этим необходимо знать их клинику, уметь оказать первую помощь и провести последующее лечение.

Ожоги

Ожогами называются повреждения тканей, вызываемые воз­действием высокой температуры (термические ожоги), химиче­скими веществами (химические ожоги), электрическим током (электроожоги) и проникающей радиацией (лучевые ожоги).

Термические ожоги. Возникают при воздействии на ткани вы­сокой температуры, горячего пара, воды и т. д. Степень повреж­дения тканей при ожоге зависит от высоты температуры и про­должительности действия термического фактора — теплоносите­ля. Чем выше температура и чем длительнее действует термиче­ский фактор, тем в большей степени повреждаются ткани. Осо­бенно сильные ожоги наблюдаются при воздействии расплавлен­ного металла.

В зависимости от характера и глубины повреждения тканей ожоги могут быть нескольких степеней.

I степень ожога наблюдается при кратковременном воздейст­вии термического фактора не особенно высокой температуры, ха­рактеризуется покраснением и небольшим отеком кожи (эрите-матозная форма) (рис. 106). При этой степени ожога появляется расширение кожных капилляров и за счет увеличения порозности их, жидкая часть крови (плазма) выходит в окружающие ткани.

Длительность течения ожога I степени 2—3 дня. На месте обожженного участка появляются пигментация кожи и последу­ющее слущивание эпидермиса.

II степень ожога характеризуется появлением пузырей (бул-лезная форма) (рис. 107). При этой степени ожога наблюдается более выраженное воспаление. Отмечается значительное выпоте-вание жидкости, в связи с чем она скапливается под эпидерми­сом и отслаивает его с образованием пузырей. Пузыри могут появиться через несколько минут после ожога, а иногда на сле­дующий день. Поверхностный (эпидермальный) слой кожи омерт­вевает. При вскрытии пузыря обнаруживается ярко-красный сосочковый слой кожи. При благоприятном течении на 4—6-е сутки жидкость из пузыря всасывается. Новый, молодой эпидер­мис первое время имеет розовый цвет и легко повреждается.

При осложнении инфекций содержимое пузыря нагнаивает­ся. Впоследствии заживление происходит с образованием гра­нуляций и рубцовой ткани, что удлиняет сроки и ухудшает ис­ход.

III степень ожога характеризуется омертвением поверхност­ного слоя кожи, в том числе и ростковой зоны (подгруппа А) или всей толщи кожи (подгруппа Б) (рис. 108). На обожженной поверхности появляется струп темного цвета. Струп образуется за счет коагуляции (свертывания) белков и прекращения крово­обращения. Заживление ожога этой степени происходит по прин­ципу вторичного натяжения. После отторжения струпа появляют­ся грануляции, которые переходят в рубцовую ткань. Эпителиза-ция начинается с краев. При ожоге поверхностного слоя кожи поврежденный участок кожи может полностью эпителизировать-ся. При омертвении всего слоя кожи эпителиальная ткань разви­вается медленно и полностью не закрывает обожженной поверх­ности. На месте о,жога появляется грубый (келоидный) рубец. При неправильном лечении на конечностях могут образоваться так называемые плавательные перепонки. Заживление при ожо­гах этой степени происходит несколько месяцев.

При IV степени ожога наблюдается омертвение, помимо кожи, и более глубоко лежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, кости). Заживление происходит очень медленно с образованием больших рубцов. Может наблюдаться отторжение отдельных участков ткани, вплоть до самопроизвольной ампутации конечно­стей.

Клиническое течение ожога зависит от степени и площади ожоговой поверхности. Чем больше площадь ожога, тем тяжелее состояние больного. При ожогах, захватывающих 30% тела и бо­лее, может наступить смертельный исход.

Измерение площади ожога. Измерение ла­донью — ладонь человека приблизительно соответствует 1 —1,2% кожной поверхности.

Измерение по правилу девяток (способ Тенисона — Руслаки). Площадь поверхности головы и шеи составляет 9%' всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спе­реди— 18% (9X2), сзади — 18% (9x2), нижней конечности — 18% (9X2). Суммарно это составляет 99% {одиннадцать девя­ток); 1 из 100% приходится на промежность.

Способ Б.Н.Постникова. Стерильный лист отмытой рентгеновской пленки накладывают на ожоговую поверхность (стерилизацию производят в парах формалина). Границы ожога отмечают бриллиантовым зеленым или другим красящим веще­ством. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определя­ют площадь в квадратных сантиметрах. У человека среднего роста общая площадь тела приблизительно равна 16 000 см², т. е. 1% составляет 160 см².

Для удобства обозначения площади и степени ожога исполь­зуют дробь, где числитель обозначает площадь ожога, а знамена­тель—степень ожога. Например, ожог передней поверхности ту­ловища III степени подгруппы А, площадью 15% обозначается так: термический ожог передней поверхности туловища г—г.

По клиническому течению ожоги условно делят на 4 периода.

Период шока при ожоге напоминает травматический шок, но протекает более тяжело за счет выраженной интоксикации ор­ганизма и плазмопотери. Как и при травматическом шоке, в эректильную фазу больной возбужден, артериальное давление может повышаться, пульс учащен. Торпидная фаза сопровожда­ется резким угнетением: больной апатичен, температура тела и артериальное давление снижаются, кожные покровы бледные, черты лица заострены, появляется акроцианоз (посинение губ, ушных раковин, кончиков пальцев). Мочеотделение снижается вплоть до полной анурии.

Период токсемии начинается через несколько часов после ожога. На фоне большой плазмопотери с ожоговой поверх­ности начинается всасывание токсических веществ, которые обра­зуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние больного крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, аппетит отсутствует, появляются бессонни­ца, рвота, задержка стула. Из-за сгущения крови (потеря плаз­мы) увеличивается количество гемоглобина и эритроцитов. Отме­чается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.

Период септикотоксемии наблюдается после разви­тия инфекции ожоговой поверхности. Клинически этот период мало отличается от предыдущего. Ожоговая поверхность покры­вается обильным гнойным отделяемым. Температура носит гек-тический характер (сепсис). Грануляции бледные, вялые. Обра­зуются пролежни, гнойные метастазы (гнойные очаги в отдален­ных участках тела). Иногда наблюдается и ареактивное состоя­ние, что свидетельствует об истощении защитных сил организма.

Период реконвадесценции. Температура тела, кровь и моча нормализуются, у больных появляется аппетит, некроти­ческие участки тканей отторгаются, на ожоговых поверхностях возникают хорошие, сочные грануляции.

Деление клинического течения у больных с ожогами на перио­ды весьма условно. Тяжесть состояния зависит в основном от степени и площади ожоговой поверхности, а также от общего со­стояния организма (авитаминоз, истощение).

Оказание первой помощи и лечение при ожо­гах. Основным мероприятием при оказании первой помощи при ожогах является прекращение действия термического фактора необходимо прекратить подачу горячей воды и пара, при загора­нии одежды пострадавшего плотно завернуть в одеяло или лю­бую одежду, чтобы погасить огонь.

Одежду при ожогах не снимают, а разрезают. Накладывают асептические повязки, вводят наркотики, производят иммобили­зацию поврежденного участка тела (профилактика шока), тепло укутывают больного (опасность переохлаждения) и доставляют в лечебное учреждение.

Лечебные мероприятия проводят в двух направлениях: мест­ное лечение ожоговой поверхности и общее лечение. К последне­му относятся профилактика и лечение: шока, плазмопотери и сгу­щения крови, инфекции, токсемии.

В настоящее время для лечения ожоговых больных при круп­ных хирургических стационарах создают специальные ожоговые центры. К этим центрам предъявляются повышенные требова­ния в отношении асептики, температуры помещений, рациональ­ного питания.

Туалет ожоговой поверхности. Перед туалетом ожо­говой поверхности при обширных ожогах больных помещают в ванну с теплым раствором перманганата калия, после чего по­вязки легко отстают. При ожогах конечностей применяют местные ванны. При небольших ожоговых поверхностях повязки сма­чивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз.

Кожу вокруг ожога очищают от грязи марлевыми тампонами, смоченными бензином, эфиром или спиртом. Ожоговую поверх­ность осторожно промывают физиологическим раствором. Сохра­нившиеся пузыри не вскрывают. Поврежденные пузыри обраба­тывают, осторожно срезая ножницами эпидермис. Поверхность высушивают. Дальнейшее лечение проводят открытым или за­крытым методом.

При открытом методе больного помещают на постель, покрытую стерильными простынями, под каркас с электрически­ми лампочками и сверху каркас закрывают стерильной простыней (рис. 109). При этом методе ожоговая поверхность равномерно высушивается и на ее месте образуется струп, который предохра­няет от плазмопотери и нагноения ожоговой поверхности. Под струпом образуется эпителиальная ткань. Для ускорения образо­вания струпа иногда применяют дубящие вещества, которыми смазывают ожоговую поверхность. Для этого используют 10% раствор перманганата калия, 5% раствор танина. В последнее время широкое распространение получил биологический метод — создание защитной пленки. Ожоговую поверхность покрывают салфетками, смоченными кровью, или специальными фибринны-ми пленками, пропитанными раствором антибиотиков.

Недостатком открытого метода является опасность инфициро­вания ожоговой поверхности. Кроме того, на струпе образуются трещины, из которых изливается плазма.

При закрытом методе применяют различные повязки. Для этой цели используют синтомициновую или стрептомицино-вую эмульсию, мазь Вишневского, витаминизированный рыбий жир, вазелиновое масло, подогретую до 70% парафино-вазелино-вую смесь и т. д. Перевязки делают не чаще, чем через 8—12 дней. На перевязках осторожно иссекают омертвевшие участки тканей и добиваются очищения раневой поверхности. После очи­щения раневой поверхности прибегают к кожной пластике — за­крытию этих участков кожным трансплантатом.

При обширных ожоговых поверхностях, когда четко намеча­ются очаги некроза, их полностью иссекают, а раневой дефект закрывают расщепленным участком кожи, взятым дерматомом со здорового участка тела (аутотрансплантация). В тех же слу­чаях, когда здоровый участок кожи по размерам недостаточен для закрытия раневой поверхности, аутотрансплантат разрезают на кусочки в виде почтовых марок (марочный метод) и на неко­тором расстоянии друг от друга накладывают на раневую по­верхность. Эти участки кожи приживают и являются центрами эпителизации, которая полностью закрывает дефект. При очень больших дефектах кожи прибегают к гомотрансплантации. Для этой цели используют участки кожи от здоровых лиц (доноры-добровольцы) или трупов. Эта кожа не приживает, но выполняет функцию биологической повязки (профилактика инфицирования, потери плазмы). После улучшения состояния больного произво­дят аутотрансплантацию. В ряде случаев комбинируют кожную ауто- и гомотрансплантацию.

Для предупреждения рубцовых контрактур суставов конечно­стям придают функционально выгодное положение. В процессе лечения этих лиц широко применяют физио- и бальнеотерапию (парафиновые и озокеритовые аппликации, грязевые и сероводо­родные ванны, гальванизация, массаж, лечебная гимнастика)'.

Общие лечебные мероприятия при ожогах. При ожогах, так же как при других открытых повреждениях, больным в обязательном порядке вводят противостолбнячную сы­воротку и столбнячный анатоксин. Для предупреждения развития шока применяют анальгетики и нейролептанальгетики (дропери-дол, фентанил) и различные виды новокаиновых блокад: при ожо­гах конечностей — футлярную, при ожогах грудной клетки—ваго-симпатическую, при ожогах живота, поясничной области — пара-нефральную блокаду. Для борьбы с шоком, токсемией и плазмо-потерей внутривенно вливают противошоковую жидкость, кровь, физиологический раствор и другие препараты. Общее количество вводимой жидкости в сутки может составить 2500—3000 мл. Для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы вводят сердечные препараты и мочегонные средства.

Вследствие токсемии может наступить блокада почек. Для контроля за работой почек больному ставят постоянный катетер (за 1 ч в норме должно выделяться около 50 мл мочи). Сокраще­ние количества мочи является показателем почечной недостаточ­ности. При явлениях анурии, помимо переливания жидкости, проводят паранефральную новокаиновую блокаду, применяют диатермию на область почек, дают мочегонные средства. Больной должен много пить. Особенно хороший эффект дают соляно-ще-лочные смеси (на 1 л воды 1 чайная ложка хлорида натрия и '/г¹ чайной ложки питьевой соды). В тяжелых случаях можно прибег­нуть к гемодиализу, подключив аппарат «искусственная почка».

Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, находящейся на ожоговой поверхности.

Большое внимание уделяют питанию обожженных больных. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, вита­минами и минеральными солями, разнообразной, схорошими вкусовыми качествами. Общая калорийность должна составлять 3000—4000 кал. В течение суток больной должен получить не менее 200—150 г белка.

Химические ожоги.Встречаются несколько реже, чем терми­ческие ожоги. Они возникают при воздействии на ткани химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор и т. д.). Причина их — небрежное обращение с химическими веществами как на производстве, так и в быту.

При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов наступа­ют свертывание белков тканей и их обезвоживание. Образуется плотный струп, так как наступает коагуляционный некроз. Струп имеет белый цвет при ожоге соляной кислотой, желтый — азотной кислотой, темный — серной кислотой.

При воздействии щелочей наступает более глубокое повреж­дение тканей, так как некроз тканей колликвационный (разжи­жение тканей).

При ожогах слизистых оболочек рта, пищевода, желудка, по­мимо местной ожоговой реакции от воздействия химических ве­ществ, отмечается токсическое резорбтивное воздействие на ор­ганизм.

Первая помощь и лечение. Необходимо быстро смыть химическое вещество сильной струей воды с последующей нейтра­лизацией. Для нейтрализации кислот применяют 2% раствор питьевой соды. При сильном ожоге этот участок обильно присы­пают порошком мела, жженой магнезии. Щелочи нейтрализуют 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.

При попадании на кожу кусочков горящего фосфора этот участок тела необходимо погрузить в воду и пинцетом удалить остаток фосфора. На поврежденный участок накладывают повяз­ку, смоченную 5% раствором медного купороса, или присыпают его порошком талька. Хороший эффект оказывает противофос-форная паста.

Дальнейшее лечение проводят так же, как при термических ожогах. Мазевые повязки не рекомендуются, так как жиры спо­собствуют всасыванию фосфора.

Электротравма

При прохождении тока через тело пострадавшего возможно как местное, так и общее воздействие его на организм. Опасным для организма является ток высокого напряжения и низкой часто­ты. Определенную роль играет влажность кожи. Если пострадав­ший был мокрый (в ванной, под дождем), смертельный исход может наступить и при прохождении тока напряжением 120 В. Большую опасность представляет поражение молнией.

Местные изменения тканей при электротравме выражаются в ожогах, чаще III—IV степени. Некроз происходит на широкой площади в глубжележащих тканях, что при первом осмотре труд­но отметить. Нередко наблюдаются ожоги в виде симметрично расположенных полос, опаление волос, нередко можно видеть ги­перемию кожи и кровоизлияния. Иногда обожженный участок имеет перламутровую окраску. В области входа и выхода разря­да наблюдаются обожженные участки кожи. Иногда на коже видны темные знаки в виде многоветвистых зигзагов и полос (парез сосудов).

Общее воздействие электрического тока вызывает клиниче­скую картину, сходную с сотрясением мозга. Иногда наблюдают­ся- параличи, нарушение зрения, расстройства глотания. В тяже­лых случаях наступает паралич центров дыхания и сердечной деятельности, что приводит к состоянию мнимой смерти. В этих случаях следует немедленно провести полный комплекс реанимационных мероприятий (см. раздел реанимации).

Первая помощь и лечение. Необходимо немедленно прекратить действие электрического тока. Очень часто, схватив обнаженный провод, пострадавший не может выпустить его из-за судорожного сокращения мышц. В квартирах и в производствен­ных условиях необходимо немедленно отключить электрический ток (выключатель, пробки, рубильник), на улице — разорвать провод каким-нибудь неэлектропроводным предметом. В случае невозможности отключить электрический ток при оттягивании по­страдавшего необходимо использовать плохие проводники элек­трического тока (резиновые перчатки, калоши, резиновые сапо­ги, шерстяное одеяло, шелковая ткань, сухое дерево).

Местное лечение электроожогов проводят по той же схеме, что и термических ожогов. При общих явлениях применяют симп­томатическую терапию — искусственное дыхание, сердечные средства. Больные, пострадавшие от тока, нуждаются в тщатель­ном уходе и наблюдении (индивидуальный пост), так как у них может наступить внезапная смерть (паралич дыхания, прекра­щение сердечной деятельности).

Большую роль в предупреждении электротравмы играют зна­ние и соблюдение правил техники безопасности.

Отморожения

Отморожения возникают при воздействии низкой температу­ры. При некоторых условиях (влажная тесная обувь, истощение) отморожение может наблюдаться при 0°С и даже при более высо­кой температуре. Наиболее часто отморожению подвергаются пальцы нижних и верхних конечностей, уши, кончик носа (огра­ниченное кровообращение). Различают четыре степени отморо­жения.

I степень характеризуется побледнением кожного покрова (спазм сосудов) и потерей чувствительности. После согревания кожа данного участка становится синюшной с красноватым от­тенком (паралич сосудов), отечной и болезненной. После выздо­ровления может сохраниться повышенная чувствительность к холоду, иногда остается синюшная окраска кожи.

При II степени наблюдается более глубокое поражение крово­обращения с последующим образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Вокруг пузырей кожа имеет красно-синюшную окраску. Возможно присоединение инфекции. Без нее заживление происходит в среднем через 2 нед. Зона пузырей эпителизируется.

При III степени происходит гибель (некроз) кожи на всю глу­бину. Омертвение характеризуется образованием дряблых пузы­рей, заполненных геморрагической жидкостью, которые затем могут привести к образованию струпа. Часто присоединяется нагноение. К 7—-10-му дню появляется демаркационная линия, отделяющая омертвевшие ткани от здоровых. После отторжения мертвых тканей на их месте возникают грануляции с последу­ющим рубцеванием и эпителизацией. Заживление протекает 1—2 мес.

При IV степени некроз захватывает глубжележащие ткани, в том числе кости. Пораженный участок тела имеет темно-багро­вый цвет, покрыт вялыми пузырями с темным содержимым. Обычно пузыри появляются на 2-й неделе после отморожения (вторичные). Демаркационная линия образуется медленно и не­четко. На участках отморожения теряются все виды чувствитель­ности. В дальнейшем происходит высыхание (мумификация) по­раженного участка с последующим отторжением и образованием рубца (рис. ПО).

Общее состояние больного при отморожении зависит от сте­пени отморожения. Если при первых двух степенях общее состоя­ние страдает мало, то при последующих появляется клиническая картина, обусловленная токсемией и присоединением инфекции (высокая температура, общая слабость, потеря аппетита, лейко­цитоз, повышенная СОЭ и т. д.).

Первая помощь и лечение. Больного помещают в теп­лое помещение. Ему дают горячий чай, алкоголь, сердечные и обезболивающие средства, помещают в ванну, температуру воды в которой начиная с 18—20° постепенно повышают до 37°. В ванне осторожно производят массаж до восстановления крово­снабжения и чувствительности. Кожу конечности протирают спир­том и накладывают асептическую повязку с толстым слоем марли.

Не рекомендуется растирать снегом отмороженный участок кожи (повреждение кожи мелкими льдинками, инфицирование). В полевых условиях можно растирать мягкой шерстяной ва­режкой.

В план лечения включаются мероприятия по ликвидации рас­стройства кровообращения к предупреждению инфекции. При отморожении I степени вполне достаточны мероприятия первой помощи. При II степени удаляют пузыри и накладывают асепти­ческую или мазевую повязку. Через 5—7 дней применяют физио­терапевтические процедуры (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое об­лучение, местная дарсонвализация). При III—IV степени для уменьшения отека и интоксикации иногда производят н е к р о-т о м и ю (продольное рассечение тканей на всю длину) с последующим лечением открытым методом, как при термических ожо­гах. После появления грануляций накладывают мазевые повязки. При образовании демаркационной линии производят некрэктомию — полное удаление омертвевших тканей, на конечностях —< ампутации.

При общем лечении отморожения необходимо назначать вы­сококалорийную пищу, богатую белками и витаминами. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. Для уменьшения токсикоза показаны переливания крови, кровезаменителей, обильное питье.

Замерзание.Наступает в результате общего воздействия низ­кой температуры на организм. При этом наступают глубокие, необратимые изменения в жизненно важных органах (мозг, серд­це, легкие, печень, почки), что может привести к смерти. У по­страдавших появляются вялость, озноб, усталость, сонливость. Пульс замедляется, ухудшается его наполнение. Дыхлние стано­вится поверхностным.

Необходимо срочно применить весь комплекс реанимационных мероприятий: согревание организма, переливание крови и крове­заменителей, введение анальгетиков, сердечных средств, дыха­тельных аналептиков.

Ознобление.Возникает в результате длительного несколько раз повторяющегося воздействия умеренно низких температур. Наиболее часто озноблению подвергаются стопы, кисти рук. В военное время такие явления наблюдались у солдат, поэтому получили название «траншейная стопа».

На коже появляются красно-синюшные пятна с багровым от­тенком, небольшая отечность, зуд, жжение, умеренная боль.

Необходимо прекратить воздействие низких температур. Хо­роший эффект оказывает физиотерапевтическое лечение: ультра­фиолетовое облучение, диатермия, парафиновые аппликации и др.