Понятие о боли и обезболивании

Каждый человек хотя бы один раз испытал чувство боли. Это мучительное ощущение знакомо каждому, оно не нуждается в словесном определении, дать которое весьма трудно. Чувство боли выработалось в процессе эволюции как сигнал огрозящей опасности. В этом смысле боль играет положительную роль. Чув­ство боли заставляет организм сосредоточить силы на устранении причины боли.

Восприятие боли связано с наличием нервных окончаний в различных морфологических структурах организма. Особенно богаты ими эктодермальные ткани (кожа, роговица, зубы), сли­зистые оболочки, париетальные брюшина и плевра, надкостница, стенки кровеносных сосудов. Любое сильное воздействие ведет к денатурации цитоплазмы, при этом в клетках освобождают­ся Н-вещества (гистамин, ацетилхолин, гистаминоподобные ве­щества и некоторые производные ксантина), которые вызывают прямое или косвенное возбуждение болевых рецепторов. От нерв­ных окончаний боль проводится по нервным волокнам в спинной мозг. Поднимаясь кверху по спинному мозгу, болевые импульсы поступают в кору головного мозга.

Боль, как правило, возникает вместе с другими ощущениями. Ощущения могут взаимно влиять друг на друга, усиливая или ослабляя эффект. И. П. Павловым доказано, что чувство боли можно снять другим сильным раздражителем (пищевой, половой и т. п.). Необходимо учесть, что ощущение боли зависит от исход­ного состояния коры головного мозга. При ожидании боли она выраженнее. При угнетении коры головного мозга боль незначи­тельна, а иногда может отсутствовать. В состоянии аффекта (на­пример, в бою) боль при ранении также может отсутствовать.

При ощущении боли организм не остается безучастным. На­блюдается ответная реакция со стороны психической сферы и анимальной нервной системы (напряжение скелетных мышц, оборонительная и голосовая реакции), изменение сосудистого тонуса и работы сердца и др. Суммарно эти изменения могут привести к развитию болевого шока.

В настоящее время ни одна операция не проводится без пред­варительного снятия болей. С этой целью применяется обезболи­вание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркоти­ческих средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специаль­ных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специаль­ных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешан­ные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболива­ние путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаля­ция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.

На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперацион­ного периода.

Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский пер­сонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.

Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анесте­зиолог при этом контролирует общее состояние больного.

В послеоперационном периоде или же при поступлении боль­ного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выве­дению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматоло-г и е й, а врач — реаниматологом. В практике часто анесте­зиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.

В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специ­альной аппаратурой и медикаментозными средствами.

История обезболивания

Хирургические операции выполняют с древних времен, но обезболивание в его современном понимании появилось только в середине XIX столетия. До появления современного обезболи­вания для избавления больного от мучительной боли во время операции прибегали к различным методам: вызывали потерю со­знания, применяли механическое сдавливание нервных стволов, местно прикладывали снег или лед.

В древнем Египте, Китае, Греции, Риме применяли корень мандрагоры, дурман, индийскую коноплю, экстракты белладон­ны, алкоголь, опий, цикуту и др. Эти вещества употребляли внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок. Но эти виды обезболивания давали только частичное уменьшение боли и часто вызывали тяжелые осложнения.

Лишь применение эфира, хлороформа и закиси азота дало возможность оперировать безболезненно. В 1844 г. зубной врач Уэльс предложил в качестве анестезирующего вещества закись азота, в 1848 г. Мортон — эфир, в 1847 г. Симпсон — хлороформ.

Первая операция под эфирным наркозом — удаление опухо­ли подчелюстной области — произведена Уорреном 16 октября 1846 г.

В России впервые эфир для наркоза на поле боя применил Н. И. Пирогов в 1847 г. при осаде аула Салты на Кавказе. Им были экспериментально разработаны эндотрахеальный, внутри­венный и прямокишечный виды наркоза, а также оригинальная теория эфирного наркоза.

В 1902 г. в эксперименте Н. П. Кравковым и в 1909 г. в кли­нике С. П. Федоровым был применен внутривенный нар­коз гедоналом, который получил название русского ме­тода.

Наряду с разработкой общего обезболивания появились ори­гинальные методы местного обезболивания. Для местной анесте­зии русский ученый Анреп в 1879 г. предложил кокаин, на­шедший широкое применение при обезболивании слизистых оболочек- В 1905 г. Эйнхорн рекомендовал новокаин, который широко используется и в настоящее время. В 1889 г. немецкий хирург Вир предложил спинномозговую анестезию: после введения в спинномозговой канал обезболивающего веще­ства наступает полное обезболивание нижней половины туловища и нижних конечностей.

А. В. Вишневский предложил и широко внедрил в клиниче­скую практику местную анестезию методом ползучего инфильтрата и футлярной анестезии.

Из местных видов обезболивания разрабатываются провод­никовая анестезия (Куленкампф), перидуральная (Долиотти) и другие виды местного обезболивания.

В настоящее время с целью снижения дозы наркотического вещества (эфир, хлороформ и др.) стали перед наркозом приме­нять морфин, скополамин, препараты барбитуровой кислоты, фентанил и др. Появились смешанные и комбинированные виды наркоза. При этих видах обезболивания широкое распростране­ние нашли так называемые мышечные релаксанты (ку-рареподобные препараты), которые снимают тонус скелетной мускулатуры, что позволяет осуществлять интубацию и перево­дить больного на управляемое дыхание. Управляемое дыхание позволяет уменьшить опасность наркоза и производить сложные оперативные вмешательства.

При операциях на сердце и сосудах применяются методы искусственного кровообращения, искусственной гипотермии.

Общее обезболивание (наркоз)

Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое приме­нением искусственных средств и проявляющееся последователь­ным выключением сознания, всех видов чувствительности, рас­слаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.

Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углуб­лении действия наркотических веществ может наступить пара­лич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.

Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотичес­кого вещества различают ингаляционное и неингаляци­онное общее обезболивание.

Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относит­ся внутривенный, прямокишечный, подкожный.

В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.

В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое ве­щество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих ве­ществ, комбинированный наркоз, когда комбинируют­ся не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.

Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.

Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жид­кость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспла­меняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться за­паха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает по­краснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.

Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жид­кость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачи­вании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызы­вать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.

Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бес­цветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеня­ется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. При­меняется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.

Циклопропан (СзН₆)—огнеопасный газ- Может взры­ваться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).

Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жид­кость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин боль­ной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применя­ется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.

Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ пол­ностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что нар­котические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.

Стадии и уровни н а р коз а- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблю­даться некоторые отклонения в течение наркоза.

I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением боле­вой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы со­хранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производ­ства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-

II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравно­мерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состоя­ние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение прояв­ляется более резко.

III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии прово­дятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.

Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсут­ствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.

Второй уровень (Ш₂): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.

Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное дав­ление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы пол­ностью расслабляются.

Четвертый уровень (Ш₄): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.

IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.

Маски и аппараты для ингаляционного нарко-з а. За период существования наркоза предложено большое ко­личество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют толь­ко историческое значение.

Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис. И).

В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др. (рис. 12). Несмотря на различные конструктивные особенности, все наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков (рис. 13): баллона с редуктором, дозиметра, испарителя и дыхательной системы. Баллоны предна­значены для газов, которые находятся под давлением. С целью маркировки баллоны окрашивают в разный цвет: с кислородом — в синий, с закисью азота — в серый, с циклопропаном— в красный.

Для снижения давления газа, подаваемого из баллона к нар­козному аппарату, имеется специальный редуктор. Дозиметр— прибор, показывающий расход газа. В качестве показателя в приборе имеются специальные поплавки, которые, останавливаясь на определенном уровне, показывают количество подаваемого вещества (обычно в литрах в минуту). При помощи специального регулятора можно регулировать объем газа, иду­щего к больному.

Испаритель —прибор для жидких наркотических, веществ (эфир, хлороформ, фторотан). В испарителе жидкое наркотиче­ское вещество превращается в газ. Количество его дозируется обычно в объемных процентах и регулируется специальным приспособлением.

Дыхательная система наркозного аппарата предназначена для обеспечения подачи кислорода и наркотического вещества от аппарата к больному. В дыхательную систему входят гофри­рованные вдыхательные и выдыхательные трубки (шланги), система клапанов, абсорбер (прибор с натронной известью — химическим поглотителем углекислоты), дыхательный мешок, меха типа «гармошка», маска или интубационная трубка и адаптер — переходник от шлангов к маске или интубационной трубке.

Лицевые маски для аппаратного наркоза изготовляются разных размеров с учетом возраста больного с целью создания хорошей герметичности для закрытия рта и носа. Интубационные трубки бывают разных размеров (от № 00 для новорожденных и до № 12 для крупных взрослых людей), однопросветные (для интубации трахеи) и двухпросветные (для раздельной интуба­ции бронхов).

Через шланги кислород в смеси с наркотическими веществами попадает при вдохе в легкие больного, при выдохе — в дыхатель­ный мешок или наружу. При помощи дыхательного мешка или меха можно проводить управляемое или вспомогательное дыха­ние. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 14), подключаемого к наркозному аппарату для наркоза. Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов.

При подаче наркоза при помощи аппаратов применяются четыре вида систем, или контуров.

Открытый контур. Во время наркоза больной вдыхает наркотическое вещество вместе с атмосферным воздухом. Выдох совершается в атмосферу. Преимущество этой системы — отсут­ствие сопротивления выдоху и накопления в системе углекисло­ты. Недостатками являются невозможность точной дозировки наркотического вещества —значительный расход его и загряз­нение им воздуха в операционной.

Полуоткрытый контур. В отличие от предыдущего контура вместо атмосферного воздуха больной вместе с наркоти­ческим веществом вдыхает кислород. Выдыхание происходит также в атмосферу. Преимущества и недостатки те же, что и в предыдущей системе. Но дополнительным преимуществом явля­ется то, что больной дышит кислородом и можно определять дозу наркотизируемого вещества.

Полузакрытый контур. Вдох кислорода и наркотизи­руемого вещества происходит из аппарата, а выдох — частично в атмосферу и частично в дыхательный мешок. Достоинство — более совершенная дозировка наркотизируемого вещества и меньшее загрязнение воздуха операционной, недостаток — уве­личение сопротивления выдоху.

Закрытый контур. В отличие от предыдущего контура выдыхаемый воздух полностью переходит в дыхательный мешок и через адсорбер вновь поступает к больному. Достоинство — точная дозировка вдыхаемых веществ и отсутствие загрязнения воздуха в операционной, недостаток — большое сопротивление выдыхаемому воздуху и возможность накопления в системе из­бытка углекислоты.

Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы: 1) осложнения во время проведения наркоза; 2) ослож­нения в посленаркозовом периоде.

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реани­матологии.

В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.

Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного нар­коза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное от­кашливание мокроты), а также применение антибиотиков и суль­фаниламидов.

Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркоти­ческого вещества путем применения более совершенного вида наркоза.

Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональ­ных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерожде­ние и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет примене­ния миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.

Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плот­ность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.

Что касается обмена веществ, то наиболее часто нару­шается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рво­той, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необхо­димо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.

Параличи периферических нервов могут возник­нуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную сис­тему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро про­ходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.

Показания и противопоказания к ингаляцион­ному наркозу. В настоящее время показания к ингаляцион­ному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на аб­солютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться ослож­нения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечно­сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипер­тоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с вы­раженной легочной недостаточностью — острая пневмония, рас­пространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цир­роз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функ­ции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.

Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.

Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции (см. главу IV). Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация. Премеди-кация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.

Для вечерней премедикации используют снотворные (барба-мил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (корди­амин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.

При проведении премедикации анестезиолог по часам распи­сывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возни­кают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-

Техника ведения наркоза с помощью маски и аппаратов. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.

Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают ва­зелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, при­крывающую металлический каркас, вначале пропитывают соот­ветствующим веществом и постепенно приближают к лицу боль­ного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического ве­щества и последнее капают на маску сверху. Периодически ма­ску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кисло­родом, чтобы улучшить условия дыхания.

Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддер­живающий корень языка.

Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмеша­тельство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.

При аппаратном наркозе предварительно производят подго­товку аппарата: 1) аппарат заземляют; 2) абсорбер заполняют свежей натронной известью на ²/з объема (на 3—4 ч работы); 3) в нерабочем состоянии перекрывают абсорбер, чтобы исклю­чить поглощение углекислоты из окружающего воздуха; 4) в эфирницу наливают один флакон эфира (100 мл) и присоеди­няют к аппарату; 5) по показанию манометра определяют нали­чие кислорода в баллоне; 6) проверяют герметичность системы.

Если наркоз будет проводиться другими наркотическими веществами или их комбинацией, к наркозному аппарату присое­диняют соответствующие баллоны.

Для наркоза необходимо: 1) пустить кислород, 2) открыть абсорбер, 3) надеть на больного маску, 4) открыть регулятор кислорода на дозиметр до уровня I и установить клапан на маске так, чтобы соединить ее с системой аппарата; 5) нажать на кнопку «экстренная подача кислорода» и заполнить им мешок, 6) открыть эфирницу, обеспечив поступление в систему кислоро­да в смеси с парами эфира; стрелка датчика эфира перемещается от 0 до 1. Если наркоз производится другими наркотическими веществами, следует произвести их подключение и дозирование.

После окончания наркоза маски и шланги снимают, промыва­ют снаружи и внутри теплой водой с мылом и просушивают.

Для наркоза у изголовья операционного стола размещают наркозный аппарат, электроотсос (для аспирации содержимого ротовой полости и эндотрахеальной трубки), наркозный столик и другую вспомогательную аппаратуру.

На наркозном столике раскладывают эндотрахеальные труб­ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ножницы, ларингоскоп, банки со стерильными шариками и салфетками и необходимые медикаменты (барбитураты, миорелаксанты и др.).

При сложных операциях приходится развертывать еще один столик, где необходимо разложить материалы и инструменты для венесекции, переливания крови и т. д.

Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предва­рительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).

Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и над­гортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в тра­хею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют.

Эндотрахеальные трубки промывают таким же образом, как и маски, а затем погружают в кипящую воду на 2 мин, в 70° спирт на 2 ч или раствор диоцида 1:5000 на 30 мин. После просушки их хранят в барабанах. Клинок ларингоскопа и переходник об­мывают водой с мылом, затем протирают спиртом.

Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем: 1) устраняется опасность закупорки ды­хательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу; 2) обеспечивается более точная дозировка нар­котического вещества и сокращается его расход; 3) при опера­циях с нарушением газообмена можно производить «управляе­мое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение орга­низма кислородом; 5) ликвидируется опасность нарушения ды­хания из-за ларингоспазма; 6) уменьшается «вредное» простран­ство; 7) можно более успешно регулировать основные функции организма.

К недостаткам относится сложность выполнения. Интубаци­онный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.

Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отлича­ется быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхима­тозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применять­ся у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.

Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или инту-бационным методом. Чаще применяются закись азота и цикло­пропан с кислородом.

В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («весе­лящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; IIIстадия на­ступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.

Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходи­мо иметь достаточное количество кислорода.

Наркоз- циклопропаном протекает почти так же, как при использовании закиси азота. Дается также с кислородом. Кон­центрация 3—5% вызывает анальгезию и потерю сознания. 10—13% —поверхностный наркоз, 20—25% —хирургическую фа­зу наркоза. При повышении концентрации может наступить па­ралич дыхательного центра, поэтому в аппаратах необходимо иметь счетчик, непрерывно указывающий концентрацию цикло­пропана во вдыхаемой больным смеси. Другим отрицательным свойством является способность даже в обычной концентрации вызывать фибрилляцию желудочков сердца- В связи с этим цик­лопропан противопоказан при заболеваниях сердца. Лучше при­менять его с другими наркотиками. Чаще используется смесь Шейна — Ашмана: 11,7%циклопропана, 58,9% кислорода и 29,4% закиси азота. Циклопропан в смеси с воздухом или кислородом может взрываться-

Неингаляционный наркоз и его виды.Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед опе­рацией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исче­зает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но дви­жения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угне­тения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раство­ра. Расширение зрачков является грозным сигналом передози­ровки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобе-лин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание- Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления муску­латуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.

Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто вдетской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вво­дят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.

Смешанный и комбинированный методы обезболивания.В на­стоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотиче­ских веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.

При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким нарко­зом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные ре­лаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приво­дит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же му­скулатуры очень важно при сложных оперативных вмешатель­ствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыха­ния, что важно при управляемом дыхании (боль­ной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анес­тезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного ап­парата).

Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.

В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого нар­коза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску нар­козного аппарата больному подают кислород, вводят миорела