Ущемление грыж. Диагностика, тактика. Определение жизнеспособности ущемленного органа (петли кишки). Показания к резекции кишки.

Диагностика заболевания

Зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемляющегося органа (кишка, сальник, мочевой пузырь); вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое); времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей; возраста больного; наличия сопутствующей патологии. Уровень ущемления кишки определяет скорость развития непроходимости: при ущемлении тонкой кишки ее симптомы, прогрессирующая гиповолемия и интоксикация нарастают быстро, а при ущемлении толстой кишки все эти явления развиваются медленнее. Выраженность болевого синдрома и скорость некроза ущемленных тканей зависят от степени ишемии ущемленного органа. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к необратимому гиповолемическому и токсическому шоку.

При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже. Рвота как проявление острой непроходимости кишечника наблюдается при ущемлении петель кишечника. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тонкой кишки сопровождается ранней не укротимой рвотой; при ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей низкой непроходимости толстой кишки.

Общее состояние при ущемлении кишечника ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением АД.

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов. При ущемлении мочевого пузыря локальный болевой синдром сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием.

Отсутствие передачи кашлевого толчка как признак прекращения сообщения брюшной полости и грыжевого мешка при изменении внутрибрюшного давления — положительный симптом ущемленной грыжи.

Длительное ущемление (1 сутки и более) приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Это проявляется высокой температурой тела, усилением явлений интоксикации.

При местном исследовании наблюдаются отек и гиперемия кожи. В конечном счете, местные воспалительные изменения распространяются на брюшную полость, развивается перитонит либо перитонит возникает вследствие перфорации растянутой приводящей кишечной петли.

Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5-18 %. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного. Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает внимание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли. Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особенностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Определение жизнеспособности ущемленного органа

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению.

При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.

Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:

· темная окраска кишки;

· тусклая серозная оболочка;

· дряблая стенка;

· отсутствие перистальтики кишки;

· отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки

Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40 - 60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20 - 40 см неизмененного отводящего отрезка кишки. Исключение составляют резекции близи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

45. Желчный пузырь. Анатомо-физиологические сведения. Желчно-каменная болезнь. Патогенез камнеобразования, клиника, диагностика.

Начальным отделом внутрипеченочной билиарной системы являются межклеточные канальцы, образованные цитоплазматическими мембранами гепатоцитов. Желчные канальцы, широко анастомозируя между собой и сливаясь на периферии, образуют внутридольковые желчные протоки (холангиолы), которые собираются в междольковые печеночные канальцы (холанги), затем – в долевые протоки. Последние, соединившись, образуют общий печеночный проток, который вместе с пузырным переходит в общий желчный проток.

Подпеченочная билиарная система – это система желчного пузыря и желчного протока. В желчном пузыре собирается желчь, поступающая из печени по печеночному и пузырному протокам. Желчные пути имеют сложный сфинктерный аппарат. В месте слияния общего печеночного и общего желчного протоков расположен сфинктер Мирицци. Группа мышечных образований, расположенная в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря, носит название сфинктера Люткенса. На конце общего желчного протока расположен сфинктер Одди, который регулирует ток желчи, панкреатического сока и предохраняет протоки от возникновения рефлюкса из двенадцатиперстной кишки.

Желчный пузырь и желчные пути образуют единую систему, обеспечивающую хранение, сгущение и выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует давление желчи во всей желчевыделительной системе и процесс желчеобразования, осуществляет концентрацию желчи путем всасывания воды, реабсорбцию многих неорганических веществ, аминокислот, альбумина, выполняет секреторную, ферментативную, гормональную и другие функции. Желчеобразование рассматривается как процесс секреции и экскреции некоторых веществ из крови через мембраны капилляров, реабсорбции воды и ряда других продуктов из желчевыводящих протоков и пузыря. Ток желчи зависит от активности пищеварения в определенный период времени. Вне фазы пищеварения движение желчи обусловлено непрерывной секрецией ее печенью (секреторное давление), согласованной ритмической деятельностью сфинктеров, всасывательными процессами в желчных путях и желчном пузыре. В последнем собирается почти вся секретируемая желчь, и лишь небольшое ее количество постоянно выделяется в двенадцатиперстную кишку. Желчь поступает в желчный пузырь небольшими порциями, объем которых регулируется сфинктером Люткенса. Притоку печеночной желчи способствуют также ритмические сокращения стенок пузыря, которые совершаются с частотой 4 – 6 раз в минуту и способствуют ускорению процессов реабсорбции водной фракции пузырной желчи. Под влиянием пищи деятельность желчного пузыря перестраивается: вид и запах пищевых блюд вызывают кратковременное сокращение мышечных волокон стенки пузыря; затем наступает их расслабление, объем желчного пузыря увеличивается за счет притока печеночной желчи. Через 2 – 15 минут от начала еды начинается опорожнение желчного пузыря – период длительного тока желчи в двенадцатиперстную кишку, причем продолжительность сократительного периода зависит от характера пищи. По окончании пищеварения желчный пузырь постепенно расслабляется.

Вне фазы пищеварения регуляция деятельности желчевыводящих путей осуществляется вегетативной нервной системой путем передачи импульсов по эфферентным волокнам из головного мозга к висцеральным системам. В результате выход желчи в кишку ограничивается и большая ее часть попадает в желчный пузырь, где происходит усиленное всасывание воды его стенками. В период пищеварения прерывистый выход желчи в двенадцатиперстную кишку вместе с вегетативной нервной системой обеспечивают гормоны. Секретин стимулирует секрецию желчи и увеличивает содержание в ней воды. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки, усиливает холерез. В то же время в желчном пузыре вырабатывается антагонист холецистокинина – антиурохолецистокинин, то есть в регуляции желчевыделения играет роль система «гормон-антигормон».

У детей старше 7 лет в положении лежа желчный пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Можно также провести условную линию, соединяющую пупок с верхушкой правой подмышечной ямки; точка пересечения этой линии с реберной дугой соответствует положению желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, при котором в желчном пузыре или в желчных протоках образуются камни.

Встречается желчнокаменная болезнь достаточно часто. В Европе и Америке она имеется у 1/3 женщин и у 1/4 мужчин. Как правило, от желчнокаменной болезни страдают люди взрослые, особенно полные женщины в возрасте.

Причины

В образовании камней виноваты два основных фактора: застой желчи в желчном пузыре и повышение концентрации солей в желчи из-за нарушения обмена веществ.

Спровоцировать возникновение желчнокаменной болезни могут:

· переедание, голодание, нерегулярное питание;

· малоподвижный образ жизни, особенно сидячая работа;

· беременность;

· прием гормональных контрацептивов;

· ожирение;

· дискинезия желчных путей;

· заболевания поджелудочной железы.

Патогенез

Образование камней в желчном пузыре происходит в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней состоит из холестерина, билирубина (пигмента желчи) и солей кальция. Они мешают нормальной работе желчного пузыря, служащего резервуаром желчи.

Иногда при тряской езде, переедании или действии других провоцирующих факторов камень может выйти в устье желчного протока (желчная колика) и закупорить его. В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и человек чувствует сильную боль. Это может привести к воспалению желчного пузыря — острому холециститу. Воспаление может также распространяться на близлежащие органы — поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок.

Клиника

Пока камни находятся не в протоке, а спокойно лежат в желчном пузыре, человек может даже не догадываться о своей болезни. Первые настораживающие признаки, по которым можно заподозрить желчнокаменную болезнь: тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота и отрыжка.

Иногда камень выходит из желчного пузыря в желчные протоки. При этом возникает приступ так называемой желчной колики: в правом подреберье или в верхней части живота возникает резкая боль. Она может «отдавать» в правую ключицу, правую руку или в спину. При этом появляется горечь во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Если камень (при относительно небольших размерах) смог миновать протоки и выпасть в двенадцатиперстную кишку — приступ самостоятельно прекращается, и камень выходит с калом. В противном случае возникает закупорка желчных путей и появляется опасность развития острого холецистита и механической (подпеченочной) желтухи.

Диагностика

Диагностикой и лечением неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимается врач-гастроэнтеролог. Диагноз может быть установлен на основании жалоб пациента и ряда дополнительных исследований.

В первую очередь больному сделают УЗИ органов брюшной полости. В более сложных случаях может потребоваться рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества (через рот или внутривенно) - холецистохолангиография. Контрастное вещество может также вводится непосредственно в желчные протоки путем прокола специальной тонкой иглой (чрезкожная чрезпеченочная холангиография) или через эндоскоп (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭРХПГ). Во время ЭРПХГ возможно удаление мелких камней из желчных протоков.

Лечение

Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов.

Диета. Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.

Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.

Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.

Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.

Выбирает тип операции хирург в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других критериев.