Опухоли мочевого пузыря. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

Опухоли мочевого пузыря у мужчин наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Они занимают пятое место среди новообразований всех локализаций, определяются преимущественно в возрасте 50-70 лет. Рак мочевого пузыря составляет 4% среди злокачественных опухолей и 35-50% - среди злокачественных новообразований органов мочевой системы и мужских половых органов.

Этиология и патогенез. В развитии опухолей мочевого пузыря определенную роль играют анилиновые красители. В частности, доказано канцерогенное действие производных анилина - ароматических аминов.

Развитию рака мочевого пузыря способствуют вредные факторы внешней среды, курения. Канцерогены проникают в организм через кожу, легкие, пищеварительный канал, обеззараживаются печенью и в виде эфиров серной и глюкуроновой кислоты выводятся с мочой. В случае застоя мочи в щелочной среде мочевого пузыря эфиры разрушаются, высвобождая канцерогенные продукты.

Среди факторов, способствующих возникновению рака, отмечают хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре: интерстициальный цистит, простую язву, лейкоплакию, дивертикул мочевого пузыря и др. Особую роль в генезисе играет шистосомоз, или бильгарциоз, который часто поражает население некоторых районов Африки. Дискутируется также вопрос о роли вирусов в развитии рака, в частности опухолей мочевого пузыря. Важную роль придают иммунным факторам в возникновении рака мочевого пузыря. Исследования дают ценные сведения о патогенезе злокачественных опухолей, а также свидетельствуют о возможности использования иммунотерапии при онкологических заболеваниях.

В последние годы продвинулось вперед изучение генетики переходно-клеточного рака. Такие опухоли являются наследственными, выявлены их гены - супрессоры. Доказано, что генотип раковой клетки мочевого пузыря во многом является его генотипом.

Различают доброкачественные и злокачественные новообразования мочевого пузыря, а также эпителиальные, не эпителиальные и смешанные опухоли. В 95% случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Классификация и течение

Различают опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы. В клинической практике они встречаются редко. Чаще встречаются злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы, обладающие быстрым ростом и способностью давать ранние отдаленные метастазы. Наиболее часты эпителиальные новообразования мочевого пузыря — папиллома и рак. Папиллома — морфологически доброкачественная опухоль, но по клиническому течению потенциально злокачественная, так как часто малигнизируется.

Существует международная классификация рака мочевого пузыря по системе ТNМ.

Клиническая картина

Основные симптомы опухоли мочевого пузыря — гематурия и дизурия. Наиболее ранний симптом — гематурия. Она длится в течение 1–2 суток, часто бывает однократной, но может повториться через определенное время, иногда даже через несколько лет. Гематурия имеет разную степень выраженности, бывает тотальной или терминальной.

Дизурия проявляется в случае присоединения цистита к основному заболеванию, при распаде опухоли, а также при значительной инфильтрации ею пузырной стенки. По мере прорастания опухоли стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончаний усиливаются боли, главным образом в конце мочеиспускания.

Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются частые мучительные тенезмы, появляется странгурия (затрудненное мочеиспускание — по каплям — как правило, сопровождающееся болью и частыми ложными позывами на мочеиспускание — тенезмами).

Появляются постоянные боли в надлобковой области и промежности. Серьезным осложнением заболевания является сдавление мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей. Постепенно развиваются гидроуретронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры тела. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к хронической почечной недостаточности, уремии, уросепсису. Раковый процесс долго ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и сравнительно поздно в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика заболевания основывается, главным образом, на результатах цистоскопии. Все остальные методы имеют вспомогательное значение. При опухоли большого размера у худого больного ее можно прощупывать над лобком. Цистоскопия, помимо обнаружения самой опухоли, дает представление о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Ценные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследовании и ультразвуковом сканировании.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах удается выявить с помощью рентгеноконтрастной лимфоаденоангиографии и радиоизотопного лимфосканирования.

Следует проводить дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря с язвой, лейкоплакией, туберкулезом, сифилисом, эндометриозом и другими патологическими процессами в мочевом пузыре. При этом большое значение имеет эндовезикальная биопсия, при которой кусочек ткани из мочевого пузыря получают специальными инструментами, проводимыми через операционный цистоскоп. При этом следует отметить, что биопсия не может решить вопрос о глубине опухолевого процесса. Если по какой-то причине проведение цистоскопического и цистографического исследования затруднено, особое значение приобретает цитологическое исследование мочи. Оно помогает в диагностике папиллом и рака мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз зависит, главным образом, от стадии опухоли мочевого пузыря и возможности проведения радикального лечения. Больные нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении. В связи с большой склонностью опухолей мочевого пузыря к рецидивам больным после радикальной операции следует регулярно проводить контрольное цистоскопическое обследование в течение всей жизни. Это позволяет своевременно выявлять и ликвидировать рецидивы опухолей мочевого пузыря.

Лечение и профилактика

Профилактика заболевания сводится к строжайшему врачебному наблюдению за рабочими анилинокрасочной промышленности, своевременному и упорному лечению воспалительных, трофических, паразитарных заболеваний мочевого пузыря, устранению условий для застоя мочи в пузыре. Большое значение имеет разъяснение необходимости немедленного обращения к урологу в случае появления крови в моче.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство, объем которого зависит от вида, стадии и локализации опухоли. При папилломах производят трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря или электроэксцизию папиллом на вскрытом мочевом пузыре. При раке в стадиях Т1–2 производят резекцию стенки мочевого пузыря, отступя не менее 2 см от края опухоли. При обширном поражении мочевого пузыря раковой опухолью, исключающем возможность резекции органа в пределах здоровых тканей, показана цистэктомия (удаление мочевого пузыря).

Резекцию мочевого пузыря и цистэктомию сочетают с удалением подвздошных лимфатических узлов. Иноперабельным больным при мучительных позывах на мочеиспускание, а также при глубоком прорастании шейки мочевого пузыря приходится прибегать к паллиативным операциям с целью отведения мочи. Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют, главным образом, при иноперабельном раке мочевого пузыря, чаще с паллиативной целью. Операбельные опухоли подвергают лучевой терапии при противопоказаниях операции со стороны общего состояния больного.

Химиотерапия как самостоятельный метод не приносит существенного облегчения больным раком мочевого пузыря. Она может назначаться в сочетании с оперативным вмешательством. Из химиопрепаратов назначают циклофосфан, 5-фторурацил, блеомицин, ТиоТЭФ, дибунол и др. Наилучшие результаты наблюдаются у больных раком мочевого пузыря при комбинированном органосохраняющем лечении (резекция мочевого пузыря и лучевая терапия в послеоперационном периоде).

12. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), ранее называвшаяся аденома простаты, аденома предстательной железы — доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.

При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы. Основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является уровень простатического специфического антигена.

Этиология

Причины развития ДГПЖ на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что развитие ДГПЖ является одним из проявлений мужского климакса. К факторам риска относятся только возраст и уровень андрогенов в крови. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к нарушению контроля за ростом и функцией клеток предстательной железы. Не выявлено достоверной связи между возникновением ДГПЖ и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов.

Патогенез

Чаще всего доброкачественная гиперплазия развивается в центральной части железы, захватывая и её боковые доли. Её рост связан с аденоматозным разрастанием парауретральных желез. Это ведёт к смещению собственной ткани железы кнаружи и образованию как бы капсулы на растущей аденоме. Гиперплазированная ткань предстательной железы разрастается как в сторону мочевого пузыря, так и в сторону прямой кишки, при этом происходит смещение внутреннего отверстия мочевого пузыря кверху и удлинение задней части мочеиспускательного канала.

По типу роста различают:

· подпузырную форму (опухоль растёт в сторону прямой кишки),

· внутрипузырную форму (опухоль растёт в сторону мочевого пузыря),

· ретротригональную форму при которой опухоль расположена под треугольником мочевого пузыря (треугольник Льето, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры). Возникает так называемый двойной блок: опухоль затрудняет не только отток мочи из мочевого пузыря, но и прохождение последней через устья мочеточников.

Нередко наблюдается многоочаговый рост опухоли.

Клиника

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, её размеров и темпов роста, степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря.

Выделяют 3 стадии заболевания

1 стадия — Компенсированная — проявляется задержкой начала мочеиспускания — струя мочи вялая, с частыми позывами и учащённым мочеиспусканием, особенно по ночам. Железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы её четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет. Первая стадия длится 1-3 года.

2 стадия — Субкомпенсированная — по мере развития сдавления мочеиспускательного канала мочевой пузырь уже не способен адекватно функционировать и полностью изгонять мочу — появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.

3 стадия — Декомпенсированная — из-за большого количества остаточной мочи пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, она мутная или с примесью крови.

Ухудшение оттока мочи из почек ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности);

Из общих симптомов наблюдаются слабость, похудение, сухость во рту, запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры.

Диагностика

Основана на характерных жалобах мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS), клиническом осмотре больного и таких методах исследования, как:

Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железы

Метод дает представление о величине и консистенции предстательной железы, болезненности, наличии бороздки между долями простаты (в норме она должна быть).

Лабораторные исследования

Включают общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня ПСА (простатического специфического антигена) в крови.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование

Позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии её паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличии остаточной мочи.

Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).

Урофлоуметрия

Объективно оценивает скорость мочеиспускания.

Рентгенологические методы исследования

Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камней в почках и мочевом пузыре, расширения чашечно-лоханочной системы почек и образования их дивертикулов.

Лечение

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

· Медикаментозное лечение

· Оперативные методы лечения

· Неоперативные методы

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста гиперплазированной ткани предстательной железы, уменьшение сопутствующего воспаления ткани предстательной железы и окружающих тканей (мочевого пузыря), устранение запоров, уменьшение или ликвидацию застоя мочи, облегчение мочеиспускания и устранение вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Также больному запрещается употребление алкоголя, курение, употребление острой, пряной пищи. Заместительную андрогенную терапию назначают только при наличии явных лабораторных и клинических признаков возрастного андрогенного дефицита. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

В основном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

Альфа-1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.

Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид, пермиксон[* 1]). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры.

Оперативные методы лечения

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций:

1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.

2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР) .

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP — Holmium Laser Enucleation of Prostate) — современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора. Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием [Локшин К. Л., Дымов А. М. Энуклеация гольмиевым лазером: новый стандарт оперативного лечения больных гиперплазией простаты? Урология сегодня, № 5-2010. http://urotoday.ru/article/id-143].

Трансуретральная электровапоризация предстательной железы

Трансуретральная инцизия предстательной железы

3. Эмболизация артерий предстательной железы — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

Неоперативные методы

К неоперативным методам лечения относятся:

— баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);

— установка простатических стентов в область сужения;

— метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;

— фокусированный ультразвук высокой интенсивности;

— трансуретральная игольчатая абляция;

— криодеструкция.