Средняя самооценка тревожности (10-0)

В течение различных временных периодов (On)

в различных экспериментальных условиях (Хп). N = 175

				Среднее
0?	Хп	02	03	изменение
				(снижение тревоги)
3.75				-3.75
4.17				-1.67
3.67		1,8		-1.79
3.75	4-6	1,02		-2.73
3.50		1,05		-2.45
3.00	ю	1,00		-2.00
4.00		,71		-3.29
3.00		1,00		-2.00

После исследования мы решили попробовать практику во внеш­ней среде. Я сказал ему использовать самую эффективную для урежения ритуалов прерывающую технику; вся процедура заняла 85 дней. Каждый день ему было назначено определенное число ритуалов, которые он мог совершить. Он не мог осуществлять ри­туалы, если выполнил свою дневную норму. Когда он достигал днев­ного лимита, он должен был вместо ритуала оспаривать свои мыс­ли, находить внешние УС или делать что-то ассертивное. Он конт­ролировал свою практику при помощи счетов. Ниже приводится запись его практики во внешней среде.

День	Разрешено ритуалов	Использовано ритуалов

386

Практикум по когнитивной терапии

Окончание табл.

День	Разрешено ритуалов	Использовано ритуалов
		15 '■■*.
эитуальное	поведение постепенно исчезало.
			g

На тот момент он выходил за свой дневной лимит, поэтому мы изменили подход. Каждую неделю ему предписывалось максималь­ное, но уменьшающееся число ритуалов. Если он выходил за норму в один день, он мог заимствовать из предписания на день следу­ющий. Наконец на 70-й день он не исполнил ни одного ритуала.

70 2 0

71 2 1

72 2 2

73 2 0

74 1 0

75 1 1

76 1 0

77 1 0

78 1 0

Мы продолжали практику до тех пор, пока он окончательно не отказался от ритуалов.

Комментарий

В КРТ в качестве последнего шага мы всегда проводим с кли­ентами проработку техник в ситуациях реальной жизни. Безэтой процедуры большинству клиентов кажется, что они не за­вершили свою работу.

Дополнительная информация

Необходимость практики во внешней среде в своих когнитивных техниках отмечалась рядом авторов (Bandura, 1977a, 1977b, 1982, 1984, 1995, 1996; Mahoney, 1993b; Meihenbaum, 1993).

Другие авторы отмечают, что практика во внешней среде — един­ственный необходимый компонент для поведенческих изменений и что работа над когнициями может оказаться поверхностной (Hawkins, 1992; Hayes, 1995; Skinner, 1953, 1974, 1991).

ИЗУЧЕНИЕ ДНЕВНИКОВ И ПРАКТИКА

Принципы

Всем когнитивным техникам свойственна одна главная проб­лема — терапевт не знает наверняка, сработает ли та или иная процедура. В целом неплохо иметь представление об их эффек­тивности, поскольку они были проверены на тысячах клиентов в клиниках по всему миру. Однако каждый новый клиент, при­ходящий на терапию, представляет собой особую проблему, и мы не можем с полной определенностью сказать, что какая-то конкретная техника будет эффективна просто потому, что она помогала другим.

Лучше всего будет экспериментально определить, что рабо­тает для конкретного клиента в конкретной ситуации, а не сле­довать одной-двум излюбленным техникам. Самые простые, ло­гичные и умные контраргументы могли помочь сотням клиен­тов, о них даже могут быть написаны многочисленные книги, но какой в них прок, если они не помогают клиенту, сидящему напротив вас?

Целью ведения дневника является помощь клиенту в экспе­риментальном определении и работе с наиболее эффективными опровержениями.

Метод

1. Попросите клиентов записывать все техники, которые пока­зались им эффективными в снижении тревоги или других негативных эмоций.

2. Пусть клиенты оценивают каждую технику по ряду 10-балль­ных шкал: а) сила эмоции до работы с техникой; б) сила тех­ники; в) продолжительность использования техники; г) сила эмоций после применения техники.

3. Лучшие техники — те, которые устраняют сильные негатив­ные эмоции. Клиенты должны особенно тщательно и внима­тельно делать записи о тех техниках, которые устраняют или снижают интенсивность приступов тревоги и тяжелых деп­рессивных эпизодов.

4. После того как было собрано достаточное число работающих техник, попросите клиента отобрать те, которые производят самое существенное снижение в интенсивности негативных эмоций. Затем проинструктируйте клиента создать целую серию новых техник, в которых акцентируются ключевые моменты ранее удавшихся процедур.

5. Попросите клиента продолжать совершенствовать техники методом проб и ошибок. В конце концов клиент должен сфор­мировать несколько сильных и эффективных техник.

6. Во многих случаях полезно также будет попросить клиента припомнить все техники, которые они использовали в своей жизни, чтобы избавиться от тех же или подобных мыслей. Часто бывает, что техники, которые работали хорошо в про­шлом, сработают и в будущем.

Пример. История Давида

Ниже следуют некоторые выдержки из рабочего дневника клиен­та, которого мы будем называть Давидом, 31-летнего специалиста, у которого на протяжении нескольких лет случались приступы тревоги. Пусковым механизмом этих приступов каждый раз была мысль, что он сойдет с ума.

Приступы начались после того, как один из родственников Да­вида был госпитализирован по поводу тяжелых эмоциональных про­блем. Несмотря на то что у Давида симптомов психоза не наблюда­лось, он жил в смертельном страхе стать шизофреником. У него начиналась тревога каждый раз, когда он сталкивался с людьми, фильмами или разговорами об умственном помешательстве или аномальном поведении любого рода. Один год психоаналитической терапии и шесть месяцев бихевиоральной десенсибилизации его тревогу не снизили.

Давид не имел возможности регулярно посещать терапию, по­этому мы решили использовать дневниковую технику, которую можно выполнять дома. Периодически он отчитывался мне по те­лефону.

В течение года он тщательно фиксировал все техники, которые оказывались эффективными в снижении тяжести приступов паники. Раз в месяц он должен был оценить эффективность каждой техники.

На основе своего исследования Давид смог создать еще более эффективные техники, значительно снижающие частоту и интен­сивность приступов тревоги на протяжении года. Он продолжал вести дневник и после окончания нашей терапии. Через три года он окончательно избавился от приступов тревоги.

Выдержки из дневника Давида

(Это наиболее эффективные техники, которые он испробовал во время приступов тревоги. Приводится также рейтинг их эффек­тивности.)

Техника № 145. Взгляни на свою тревогу следующим образом — это всего лишь катастрофицирование. Вспомни о неприятностях, ко­торые есть у других, и насколько несчастны они из-за них. Твои проблемы менее существенны, а катастрофицируешь ты гораздо больше (Давид оценил эффективность этой техники в 2,4 балла по 10-балльной шкале).

№ 146. Страх, который ты испытываешь сейчас, тот же, что и многие годы назад. Единственное различие состоит в том, что это ощущение ты называешь сумасшествием (3,4/10).

№ 147. Посмотри на реальность. Игнорируй свои эмоции (2,9/10).

№ 148. Недостатки во мне — это недостатки в жизни (1,9/10).

№ 149. Вспомни и проследи историю своего катастрофизиро-вания. Это то, что ты делаешь прямо сейчас. Остановись! (5,7/Ю)

№ 150. Не пытайся ты так усиленно избавиться от своих эмо­ций. Твоя тревога не настолько ужасна — концентрируясь на ней, ты ее только усугубляешь. Дай ей время, и она пройдет сама. Считай, что это простуда — временная неприятность, которая не требует особого внимания (7,3/10).

№ 151. Стань чрезвычайно уверенным и целеустремленным (3,7/10).

№ 152. Ты снова все драматизируешь. Стань реалистом (5,2/10). № 153. У тебя уже было более 300 приступов паники. Каждый раз ты боялся, что сходишь с ума, но ничего не происходило. Так велика ли беда! Это всего лишь еще один приступ (8,1/10).

№ 154. Ты беспокоишься, потому что научился этому, но ты можешь и разучиться (4,6/10).

№ 155. Ты можешь пережить непродолжительный испуг. Ты не должен от него избавляться или изводиться каждый раз, как чув­ствуешь небольшое расстройство (4,1/10).

№ 158. Ты ощущаешь тревогу в этой ситуации, потому что ду­маешь, что ты должен ее чувствовать. Если бы ты думал, что должен волноваться из-за того, что вытираешь нос, то вытирание носа про­воцировало бы твою тревогу (3,6/10).

№ 159. У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так да­вай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8,9/10).

№ 160. Пора вырасти! Хватит быть маленьким ребенком! Не­большой страх тебя не убьет (1,0/10).

№ 161. Дай себе передышку! Нет смысла обвинять себя за этот страх. Ты не хотел его получить, поэтому прекрати себя му­чить (4,4/10).

Когда мы говорили с Давидом после того, как ему удалось из­бавиться от тревоги, он сказал, что окончательно его страх устрани­ли две техники. Первая — это идея о том, что его страх не имеет никакого отношения к помешательству, это всего лишь выученная фобия. Вторая — о том, что цель человеческой жизни состоит не только в том, чтобы защищать себя от малейших страхов. На нашей планете мы являемся доминирующей популяцией, потому что исто­рически мы брали на себя риск. Никто из нас не застрахован. За­чатки этих идей можно увидеть в дневнике Давида.

Текущее состояние Давида: у него не было значительной тре­вожности уже более 15 лет. Оглядываясь на то, что ему пришлось сделать для того, чтобы избавиться от нее, он приходит к выводу, что номер 159 в его дневнике был ключевым. «У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так давай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8.9/10)».

Давид заставил себя принять свою тревогу. Принятие выража­лось не только в словах, это было твердое, глубокое убеждение. Он все время сам создавал свою тревожность, в то же время требуя от себя от нее избавиться. Он говорил себе, что это было абсолютно ужасно, кошмарно, катастрофично, что у него были приступы тре­воги, что это выявляло его глубинную слабость, что он не выне­сет жизни с ним и что он любой ценой должен от него избавиться. В конце концов он сказал себе: «Ну и черт с ним. Я слишком много времени потратил в своей жизни, чтобы избавиться от этой трево­ги. Больше я не хочу выбрасывать зря свое время. Плевать, что я должен жить с приступами паники. Мне просто придется. Надо жить дальше». Когда он в это поверил, приступы тревоги у него прекра­тились. Эллис прав — когда Давид избавился от мучавшей его идеи долженствования, он избавился от своего страха.

Комментарий

Этот клиент нашел ведение дневника очень ценным, хотя стоит упомянуть, что он был хорошо осведомлен в психологии и много читал по вопросам когнитивно-бихевиоральнои терапии в течение года, когда он посещал консультации. Обычно клиен­там необходимо больше помощи от своего терапевта.

Дополнительная информация

Прогофф (Ira Progoff, 1977, 1992) разработал исчерпывающий ком­плекс методов, называющийся интенсивной журнальной терапией и предполагающий использование дневников и журналов в психотера­певтических целях. В противоположность нашим процедурам его под­ход имеет психодинамическую основу.

УПРАВЛЯЕМАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Управляемая практика объединяет несколько когнитивных техник в одном упражнении. Так как многие клиенты пропуска­ют мимо себя тонкости, которые содержатся в когнитивной те­рапии, они нуждаются в пошаговом управлении от процедуры к процедуре и исправлении ошибок, если таковые случаются. Пос­ле нескольких практических сеансов клиенты обычно осваива­ют технику достаточно хорошо, чтобы применять унифициро­ванные процедуры в ситуациях реальной жизни.

Метод

1. Подсоедините к своему клиенту датчики биологической об­ратной связи (ЭКГ, ЭМГ, КГР). Снимите данные за пятими­нутный период, чтобы получить фоновое считывание.

2. Внушите расслабленность. Уместны будут стандартная ре­лаксация, гипноз, глубокое дыхание, розовый или белый шум, образы природы или снижение показателей биологи­ческой обратной связи. Дайте клиенту возможность устано­вить свое внимание на выбранном измерении биологической обратной связи, перед тем как продолжать дальше.

3. Подготовьте иерархию сцен, вызывающих расстройство, по­просите клиента представить первую из иерархии сцену.

4. Попросите клиента сказать вам, какое убеждение вызывает у него боль. Предоставьте ему время на этом шаге, чтобы он смог артикулировать убеждение в одном-двух ключевых предложениях.

5. Помогите клиенту определить философию, лежащую в осно­ве каждой мысли. Зондирующие вопросы типа «И что из того, если?.. Что такого ужасного, если?..» могут использоваться для того, чтобы докопаться до центральных убеждений.

6. Проанализируйте каждое ключевое убеждение и помогите клиенту решить, полезно ли оно или нет.

7. Если ключевое убеждение не полезно, помогите клиенту его опровергнуть и оспорить настолько глубоко, насколько это возможно, используя все доступные доказательства для выявления его ложности. Продолжайте «атаку» до тех пор, пока датчики биологической обратной связи не покажут сни­жение болезненных эмоций.

8. Повторяйте упражнение, ускоряя процедуру, до тех пор, пока во время представления сцены клиентом данные его биоло­гической обратной связи будут оставаться на одном уровне.-

9. Попросите клиента говорить вслух на протяжении всей про­цедуры. Это даст вам возможность оценить способность клиен­та к опровержению и оспариванию.

10. Запишите сеанс на кассету и попросите.клиента работать с ней 4-5 раз в неделю в течение нескольких недель.

Пример. История Мартина

Следующая запись представляет собой выдержку из сеанса уп­равляемой практики с Мартином, 35-летним образованным мужчи­ной со множеством проблем. Мартин колебался между периодами тревоги и депрессии, в прошлом злоупотреблял наркотиками и ал­коголем и избегал любой деятельности, связанной с риском.

После нескольких сеансов мы нашли ядро философии Мартина: он считал, что все должны его уважать, в любой ситуации, которую только можно себе представить. Он паниковал от самой мысли об отвержении и чувствовал себя глубоко подавленным, если это слу­чалось. Вероятно, он усвоил эту навязанную извне философию от отца-перфекциониста, который ожидал от него невероятных дости­жений. Как и у других клиентов с подобным окружением, он ощу­щал, что никогда не сможет завоевать уважение отца.

Мартин постоянно искал уважения. Он ощущал напряженность каждый раз, когда предвидел неприятие, и компенсировал это увели­чением своих перфекционистских требований к себе, создавая силь­ное внутреннее давление. Его тревога затем перерастала в панику, что только приводило к еще большему неуспеху. Загнанный в замкну­тый круг, он удваивал требования к себе, пока не остался лишь один выход — обратиться к наркотикам и алкоголю, чтобы унять боль.

Для обучения Мартина релаксации использовалась биологичес­кая обратная связь. Снимались показатели его кожного сопро­тивления. Аппарат имел диапазон кожного сопротивления от 5000 до 3 000 000 Ом и измерительной чувствительностью < 0,2% от основного сопротивления O.sF(.OSC). Сигналы поступали от на­ружных электродов, установленных на кончиках пальцев. Выходные данные предоставлялись измерительным прибором двойной чув­ствительности, имевшим 40 делений, которые можно было заме­нять сдвигом на порядок выше или ниже еще 40 добавочных деле­ний и получать диапазон в 80 единиц.

В течение первых 15 минут сеанса Мартин отрабатывал релак­сацию, контролируя кожную проводимость, которая снизилась на 35 единиц. Он удерживал этот уровень в течение пятиминутного периода контрольного считывания, после которого измерительный прибор был установлен на уровне оси нулевого отклонения.

Ниже следует запись инструкций, которые я давал Мартину. Цифры в скобках обозначают количество затраченного времени и снижение (-) или повышение (+) показателей кожно-гальваничес-кой реакции (КГР).

Закройте, пожалуйста, глаза и представьте следующую в вашей иерархии сцену, которая вызывает у вас тревогу. Представьте ее себе как можно отчетливее при помощи всех видов ощущений. Когда вы ее увидите, дайте мне знать легким поднятием пальца (43 секун­ды; + 12).

(Мартин представил себя на работе. После очередного повы­шения он стал возглавлять коллектив из 20 человек, с которыми проработал как с коллегами несколько лет.)

Очень хорошо. Теперь продолжайте представлять ситуацию, но сосредоточьтесь на том, что вы себе говорите. Потратьте на это времени столько, сколько необходимо, но обращайте внимание только на первые возникшие в уме мысли, связанные с тревогой. Попытайтесь их ухватить и сформулировать в одном предложении. Укажите мне, когда будете готовы (23 секунды; +16).

Теперь, как мы говорили об этом раньше, посмотрите, что нахо­дится под поверхностью. Представьте, что ваши мысли образуют перевернутую пирамиду. На вершине находятся поверхностные убеждения, но на той одной, что лежит в основании, держатся все остальные. Двигайтесь книзу пирамиды, пока вы не дойдете до ее вершины. Взгляните на первое убеждение и задайте себе вопрос: «И что из того, если?..»

(Его первой мыслью было то, что все будут рассержены из-за того, что его поставили над ними.)

Я попросил его опровергнуть эту мысль вопросом: «И что из того, если они рассердятся?»

Я сказал: «Вы не ограничены во времени, подождите, пока по­явится ответ» (12 секунд).

«Они тогда не будут уважать и любить меня». Продолжайте задавать себе вопрос: «Что из того, если?..» или «Почему?» Подождите, пока у вас возникнет ответ, и переходите к следующему утверждению. Продолжайте до тех пор, пока вы не сможете найти дальнейших убеждений (1 минута; +8).

(Основной мыслью, которую смог выявить Мартин, была: «Бу­дет просто ужасно, если кто-то не будет меня уважать».)

Продолжайте представлять ту же ситуацию и повторяйте про себя мысли, пока не будете уверены, что запомнили их. Покажите, когда закончите (55 секунд; +8).

Сейчас просто расслабьтесь. Пусть ваши мышцы станут мягки­ми, слабыми и безвольными (30 секунд; -8).

Продолжайте расслабляться, однако отстранитесь от себя и начинайте поочередно просматривать каждую мысль. Хладнокров­но, объективно и бесстрастно решите, истинна или ложна каждая мысль, используя все техники, которым я вас учил раньше. Во вре­мени вы не ограничены, однако вы должны убедиться, что вынесли самое объективное, на какое способны, решение (1,5 минуты; +6). (Он решил, что первая его мысль была верной, а следующие две — неверными.)

Вообразите себе ситуацию снова и представьте, что у вас воз­никла первая мысль, которую вы оценили как ложную. Подождите, пока она не станет отчетливой у вас в уме (54 секунды; +10).

Теперь опровергайте, оспаривайте и нападайте на эту мысль всеми доступными способами. Убедите себя, что она ложна, ис­пользуя все доказательства, какие вы только сможете найти. Пока­жите, когда будете готовы (4 минуты; +2).

Возьмите следующее убеждение, которое, как вы знаете, но не вполне еще в этом убедились, логически ложно, и проделайте с ним то же самое. Оспаривайте его, как это только возможно, до тех пор, пока не почувствуете себя более уверенным в обратном (2,5; -3). Хорошо, теперь снова расслабьтесь (45 секунд, -20). Теперь просто ради проверки представьте эту сцену так же, как и в первый раз (98 секунд; -12).

Мы повторяли упражнение еще дважды, каждый раз увеличивая скорость. Когда контрольная сцена представлялась в последний раз, показания КГР Мартина были -27 от осевой линии состояния ре­лаксации, где они и оставались на протяжении сеанса. На последу­ющих сеансах мы использовали ту же технику для снижения тревоги относительно других элементов его иерархии.

Комментарий

Техника управляемой практики — чрезвычайно ценный те­рапевтический подход. Почти все клиенты практикуют ее в про­цессе терапии. Многие исследования, которые помогли устано­вить ключевые принципы когнитивной реструктурирующей терапии, были извлечены из этой техники. Без управляемой тех­ники терапевт никогда не сможет убедиться, что клиент знает, как опровергать дезадаптивные убеждения. С ее помощью тера­певт может выявить искорректировать, массу основных про­блемных слов.

Дополнительная информация

Вариации управляемого оспаривания были описаны в пяти преды­дущих работах (Casey & Me Mullin, 1976; Me Mullin, 1986; Me Mullin, Assafi, & Chapman, 1978; Me Mullin & Casey, 1975; Me Mullin & Giles, 1981). Было разработано целое направление психотерапии, основанное на управлении воображением (Leuner, 1969).