Нижнечелюстного пространства

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на болезненное и затрудненное глотание, ог­раничение открывания рта, затрудненное пережевывание пищи, повышенную температуру тела, слабость, наруше­ние сна и аппетита.

История заболевания. Четыре дня назад появилась боль при накусывании на ранее неоднократно леченый 47. Врач, к которому обратилась больная, обработал каналы зуба и рекомендовал полоскание полости рта теплым со­довым раствором. Однако, боль нарастала. На 2-й день появилось затрудненное открывание рта, а на следующий день больная не смогла ввести в рот столовую ложку. Температура тела повысилась до 38,8°С, появилась боль при глотании, стало трудно проглатывать не только жест­кую, но и размягченную пищу. При повторном обращении к стоматологу больная была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение.

Перенесенные заболевания: хронический гастрит.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется невыраженный отек мягких тканей под углом ниж­ней челюсти справа. Пальпация позади ветви нижней че­люсти в направлении ее внутренней поверхности, а также со стороны внутренней поверхности угла нижней челюсти резко болезненная. Кожа над припухлостью уплотнена, в цвете не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, слегка болезненные при пальпа­ции. Рот открывается на 0,5 см между резцами. При по­пытке открыть рот шире отмечается резкая болезненность в области угла нижней челюсти справа. Сместить ниж­нюю челюсть в здоровую сторону не удается. Эта попытка также сопровождается болью. Слизистая оболочка пред­дверия рта не изменена. Ткани крыловидно-нижнечелюст­ной складки, передней небной дужки, челюстно-язычного желобка отечны, слизистая оболочка этих областей гиперемирована. Пальпация крыловидно-нижнечелюстной складки резко болезненна. 47 частично разрушен, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, перкуссия зуба безболезненная. Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства справа».

Вариант записи операции вскрытия флегмоны

крыловидно-нижиечелюстного пространства:

Под общим обезболиванием произведен разрез дли­ной 8 см в заднем отделе поднижнечелюстного треуголь­ника отступя на 2 см книзу от основания нижней челюсти и параллельно ему. Рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, подкожная мышца. Выделено основание угла нижней челюсти, по внутренней поверхности которого рассечена медиальная крыловидная мышца (вдоль нижнего края ее). Затем она отслоена распатором от внутренней поверхности угла нижней челю­сти. Кровоостанавливающим зажимом прошли между внутренней поверхностью медиальной крыловидной мыш­цы в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Рана ту­пым путем расширена, получен гной. Рана дренирована резиновыми выпускниками. Наложена повязка с гиперто­ническим раствором (или другим медикаментозным сред­ством - указать, каким). Назначена медикаментозная тера­пия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после операции вскрытия флегмоны крыловидио-иижнечелюстного пространства:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления по­вязки и дренажей из раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и дренирована ре­зиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.

Пример № 35. Флегмона окологлоточного

Пространства

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на плохое открывание рта, резкую боль при глотании, невозможность приема пищи, повышение тем­пературы тела, слабость, плохой сон и аппетит, одышку.

История заболевания. Неделю назад больному по по­воду перикоронита в области 48 был рассечен капюшон. Однако воспалительные явления прогрессировали: усили­лась боль при глотании, глотание стало затрудненным. На­рушился сон и аппетит, температура тела поднялась до 38,9°С. После повторного обращения к врачу больной был госпитализирован в челюстно-лицевое отделение.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: почечно-каменная болезнь, сахарный диабет.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется небольшая припухлость мягких тканей в заднем от­деле поднижнечелюстной и нижнем отделе височной облас­тей справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, со­бирается в складку. Пальпация позади ветви и по внутрен­ней поверхности угла нижней челюсти справа резко болез­ненная. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличе­ны и болезненны. Открывание рта в пределах 0,5 см между центральными резцами. Насильственное открывание рта со­провождается появлением боли в области ветви справа. Слизистая оболочка ретромолярной области, крыловидно- нижнечелюстной складки, передней небной дужки, боковой стенки глотки гиперемирована, отечна. Язычок мягкого не­ба отечен, увеличен в размере, смещен в здоровую сторону (симптом «нарушение симметрии зева»). Боковая стенка глотки справа выбухает, пальпация ее резко болезненная. В области капюшона, над не полностью прорезавшимся 48 имеется резаная рана, покрытая фибринозным налетом.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Флегмона окологлоточного пространства

Вариант записи операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства:

Под общим обезболиванием произведен разрез дли­ной 6 см в заднем отделе поднижнечелюстной области справа отступя 2 см книзу от основания тела нижней че­люсти и параллельно ему. Рассечена кожа, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, подкожная мышца. Выделено основание угла нижней челюсти, опре­делен нижний полюс медиальной крыловидной мышцы. Пальцем пройдено по внутренней поверхности этой мыш­цы вверх до шиловидного отростка. Кровоостанавливаю­щим зажимом рана расширена, получен гной. Рана промы­та антисептическим раствором (указать, каким) и дрениро­вана резиновыми трубками. На рану наложена асептиче­ская повязка с гипертоническим раствором (или другим медикаментозным веществом - указать, каким). Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на (указать жалобы). После

удаления повязки и дренажей из раны получено неболь­шое количество гноя. Рана промыта 3% раствором переки­си водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и дренирована резиновыми выпускниками. Наложена асеп­тическая повязка. Ранее назначенное медикаментозное ле­чение продолжать.

Пример № 36.Флегмона дна полости рта

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль и припухлость мягких тканей в об­ласти нижней челюсти, затрудненное открывание рта и глотание, плохой сон и аппетит, слабость, плохое общее самочувствие, повышенную температуру тела.

История заболевания. Неделю назад был удален 43 по поводу абсцедирующего пародонтита. Через сутки в подподбородочной области и под языком появилась при­пухлость мягких тканей. Была боль в области лунки уда­ленного зуба. Прием анальгетиков, согревающие компрес­сы не принесли облегчения, припухлость нарастала, и больная вновь обратилась к стоматологу. Был сделан внутриротовой разрез в подъязычной области, назначена противовоспалительная медикаментозная терапия. Однако воспалительные явления нарастали, глотание стало болез­ненным, речь невнятной, боль усилилась, отметила огра­ничение открывания рта и появилась припухлость в поднижнечелюстных областях - сначала справа, а затем и слева. Движения языком стали болезненны, дыхание - за­трудненным. Температура тела повысилась до 39°С, про­пали сон и аппетит. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение.

Перенесенные заболевания: ревматизм, частые про­студные заболевания.

Местные изменения. Конфигурация лица изменена за счет припухлости в поднижнечелюстных и подподбородочных областях. Кожа над припухлостью гиперемирована, в складку не собирается, при пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в подподбородочной и подниж­нечелюстных областях. В области переднего отдела шеи оп­ределяется плотный и болезненный инфильтрат в области корня языка. Рот открывается на 1,5 см между резцами. Оп­ределяется значительно увеличенный за счет отека и ин­фильтрации мягких тканей язык, который «не умещается» в полости рта. Подъязычные валики приподняты оболочка подъязычной области гиперемирована, отечна, при пальпации здесь определяется болезненный инфильтрат.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Флегмона дна полости рта».

Вариант записи операции вскрытия флегмоны дна

полости рта:

Под наркозом произведен воротникообразный разрез в поднижнечелюстных и подподбородочных областях отсту­пя на 2 см вниз от основания тела нижней челюсти и парал­лельно ему. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, платизма, наружный листок собственно фасции шеи. Поочередно выделены и перевязаны лицевая вена и артерия с двух сторон, после че­го рассечены ткани вдоль верхнего полюса поднижнечелю­стной слюнной железы. Последняя отведена книзу. Прове­дена ревизия верхнего отдела поднижнечелюстного тре­угольника слева и справа, получен гной. Выделены перед­ние брюшки двубрюшной мышцы, после чего они пересе­чены. Рассечена челюстно-подъязычная мышца слева и справа и произведена ревизия подъязычного пространства, получен гной. Рассечена челюстно-подъязычная мышца по средней линии. Кровоостанавливающим зажимом прошли между левой и правой подбородочно-подъязычными мыш­цами вверх, а затем между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами слева и справа, получен гной. Ра­ны дренированы резиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка с гипертоническим раствором (или другими медикаментами - указать, какими).

Вариант записи ведения дневника после операции

вскрытия флегмоны дна полости рта:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тяже­лое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления повязки и дренажей из ран получено небольшое (большое) количест­во гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и дренирована резиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.

Пример № 37.Флегмона подвисочной

И крыловидно-небной ямок

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль в области верхней челюсти справа, припухлость щечной области справа, повышение темпера­туры тела до 38,5°С, затрудненное и болезненное откры­вание рта, плохой сон и аппетит.

История заболевания. Три дня назад был удален 18 по поводу обострения хронического периодонтита. На следующий день после удаления зуба появилось затруд­ненное открывание рта, боль в области верхней челюсти справа, повысилась температура тела до 38,9°С, несколько позднее появилась припухлость в щечной области, невы­раженная болезненность при глотании. Госпитализирова­на в отделение по наряду скорой помощи.

Перенесенные заболевания: аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется припухлость в щечной и височной областях справа, распространяющаяся на околоушно-жевательную область и нижнее веко справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации припухлость безболезненная. Глубокая пальпация височ­ной области справа безболезненная. Надавливание на глазное яблоко справа слегка болезненно. Открывание рта ограничено до 1 см между резцами, болезненное. Слизи­стая оболочка полости рта по переходной складке в облас­ти 18, 17 и щечной области справа отечна, гиперемирова­на с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Лун­ка 18 частично заполнена распавшимся кровяным сгуст­ком. Пальпация за бугром верхней челюсти справа резко болезненная.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок справа».

Вариант записи операции вскрытия флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок:

Под общим обезболиванием и премедикацией произ­веден разрез по переходной складке в области 18, 17, 16, 15. Желобоватым зондом пройдено в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Кровоостанавливающим зажимом типа «Бильрот» рана расширена за бугром верхней челю­сти. Получен гной. Рана дренирована резиновой полутруб­кой. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после операции вскрытия флегмоны подвисочной и крыловидно- небной ямок:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления повязки и дренажей из раны получено небольшое количе­ство гноя. Рана промыта3% раствором перекиси водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и дренирова­на резиновыми выпускниками. Наложена асептическая по­вязка. Ранее назначенное медикаментозное лечение про­должать.

Пример № 38.Флегмона глазницы, подвисочной

И крыловидно-небной ямок

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль в области верхней челюсти справа, припухлость щечной области, верхнего и нижнего века, повышение температуры тела до 39°С, двоение в глазах, боль за глазным яблоком справа, усиливающуюся при его смещении.

История заболевания. Четыре дня назад был удален 18 по поводу обострения хронического периодонтита. На следующий день появилось затрудненное открывание рта, припухлость мягких тканей в щечной области, повысилась температура тела. Через 2 дня появилась припухлость в области верхнего и нижнего века, боль в области правого глаза, двоение в глазах. После обращения к стоматологу была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение по наряду скорой помощи.

Перенесенные заболевания: частые ангины, пиело­нефрит.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется припухлость верхнего и нижнего века справа, щеч­ной и височной области справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в области щеки и виска в складку соби­рается хорошо, в области верхнего и нижнего века с трудом. В глубине щечной области определяется болезненное уплотнение. Глубокая пальпация височной области болез­ненная. При осмотре глазного яблока определяется его выпячивание и хемоз. Надавливание на правое глазное яб­локо резко болезненное. Открывание рта затруднено и бо­лезненно. Слизистая оболочка по переходной складке и в области щеки отечна и гиперемирована. Переходная складка в области 18, 17 сглажена. Пальпация за бугром верхней челюсти справа резко болезненная.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Флегмона глазницы, абсцесс подвисочной и крыловидно-небной ямок».

Вариант записи операции вскрытия флегмоны

глазницы, подвисочной и крыловидио-небной ямок:

Под внутривенным наркозом произведен разрез по переходной складке от 18 до 12. Вскрыт гнойник в подви­сочной и крыловидно-небной ямках справа (образец напи­сания см. выше), получен гной. Распатором скелетирована передняя стенка верхней челюсти. С помощью долота и костных кусачек удалена передненаружная стенка верхне­челюстного синуса. Сформировано сообщение синуса с нижним носовым ходом. С помощью кровоостанавливаю­щего зажима типа «Бильрот» сформировано костное окно в верхней стенке синуса (за глазным яблоком), через кото­рое прошли в клетчатку орбиты на глубину 1 см, получен гной. Рана в орбите дренирована резиновой полоской. Верхнечелюстная пазуха рыхло затампонирована марле­вым тампоном, пропитанным бактериофагом (или другим лекарственным веществом - указать, каким). Рана за буг­ром верхней челюсти дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).

Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль и припухлость в области верхней че­люсти слева, затрудненное пережевывание пищи, повыше­ние температуры тела, общее плохое самочувствие.

История заболевания. Четыре дня назад заболел 23, больной принимал анальгин. Боль при на­кусывании не уменьшилась, и на следующий день обра­тился к стоматологу, который раскрыл канал 23, провел его медикаментозную обработку и рекомендовал полос­кать рот теплым содовым раствором. Однако, к вечеру па­циент отметил боль в подглазничной области слева, поя­вилась небольшая припухлость тканей в области верхней челюсти. На утро припухлость увеличилась, из-за отека века глаз «закрылся». Больной продолжал полоскать рот, принимать болеутоляющие средства. Состояние не улуч­шалось. На следующий день боль в подглазничной облас­ти стала дергающей, припухлость в размере не уменьша­лась, появилось покраснение кожи над припухлостью, больной обратился к врачу в поликлинику и был направ­лен в челюстно-лицевой стационар.

Перенесенные заболевания: хронический нефрит, час­тые острые респираторные заболевания.

Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло­сти мягких тканей в левой подглазничной области, рас­пространяющейся на щеку, нижнее веко и верхнюю губу. Кожа над припухлостью в пределах подглазничной облас­ти гиперемирована, в складку не собирается. При пальпа­ции определяется плотный болезненный инфильтрат с четкими контурами, расположенный на передней поверх­ности верхней челюсти в проекции клыковой ямки. Регио­нарные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, слегка болезненные при пальпации, подвиж­ные. Открывание рта ограничено до З см между резцами из-за болей, возникающих в области щеки и верхней губы. В полости рта отмечается отек и сглаженность слизистой оболочки по переходной складке в области II, 12, 13, 14. Пальпация по переходной складке безболезненная. Одна­ко, при надавливании выше переходной складки в сторону клыковой ямки отмечается резкая болезненность. Коронка 13 разрушена, имеется глубокая кариозная полость, сооб­щающаяся с полостью зуба, перкуссия 13 болезненная, зуб слегка подвижен.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Абсцесс клыковой ямки слева».

Вариант записи операции вскрытия абсцесса клы­ковой ямки:

Под инфраорбитальной и инфильтрационной анесте­зиями (указать анестетик) произведен разрез по переход­ной складке до кости в области 11, 12, 13, 14 длиной 4 см. Зажимом типа «Бильрот» прошли вверх в ткани над клы­ковой ямкой. Рана расширена разведением щечек зажима. Получен жидкий гной, выделившийся в рану во рту. Рана промыта раствором антисептика и дренирована резиновой полоской. Наложена вазелиновая повязка на подглазнич­ную область слева. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после операции

вскрытия абсцесса клыковой ямки:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на (указать жалобы). После удаления по­вязки и дренажей из раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим антисептиком - указать, каким) и дренирована ре­зиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать. зажима типа «Бильрот» прошли мыщцу мышечными пуч­ками в подглазничной области. Рана расширена в глубине инфильтрата, получен гной. Введен дренаж из резиновой трубки. Повязки с гипертоническим раствором (или с дру­гим медикаментозным веществом - указать, каким).

Вариант № 2.

Под инфильтрационной (инфраорбитальной) анестези­ей (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке верхней челюсти в области 21., 22, 23, 24, 25 до кос­ти. Распатором и кровоостанавливающим зажимом типа «Бильрот» сформирован раневой канал в тканях подглаз­ничной области. Рана расширена раздвиганием бранш зажи­ма, получен гной. Рана дренирована резиновой полутруб­кой. Назначена медикаментозная терапия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после операции

вскрытия флегмоны подглазничной области:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на (указать жалобы). После

удаления повязки и дренажей из раны получено неболь­шое (большое) количество гноя. Рана, промыта 3% раство­ром перекиси водорода (или другим антисептиком - ука­зать, каким) и дренирована резиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Ранее назначенное меди­каментозное лечение продолжать.

Пример № 41 .Хронический одонтогенный

Верхнечелюстной синусит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на попадание жидкой пищи изо рта в нос, чувство распирания в области верхней челюсти слева, за­трудненное носовое дыхание, периодически появляющее­ся отделяемое из носа, быструю утомляемость, периодиче­ское повышение температуры тела до 37,2-37,3°С.

История заболевания. Считает себя больной в тече­ние 3 месяцев, когда появилась боль в области верхней че­люсти слева, по поводу чего был удален в поликлинике ранее неоднократно леченый 26. После удаления зуба врач обнаружил сообщение полости рта с верхнечелюстной па­зухой через лунку переднего щечного корня. Попытка уст­ранить это сообщение тампонадой лунки йодоформной ту­рундой оказалась неэффективной: после удаления турунды было обнаружено, что жидкая пища попадает в нос. Обратилась к врачу и была направлена в челюстно-лицевое отделение.

Перенесенные заболевания: острый отит, хронический бронхит.

Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний тканей лица не определяется. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи слева чувствительна, пер­куссия скуловой кости слева и справа безболезненная. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные лим­фатические узлы в поднижнечелюстной области слева. Дыхание левой половиной носа затруднено. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка преддверия полости рта в цвете не изменена. Пальпация передненаружной и задненаружной стенок верхнечелюстной пазухи слева умеренно болезненная. В области лунки удаленого 26 определяется полип, выступающий из верхнечелюстной пазухи. При по­пытке сделать выдох через зажатый пальцами нос воздух со свистом проходит через лунку 26. Зонд погружается че­рез лунку этого зуба в верхнечелюстную пазуху более чем

на 3 см. На рентгенограмме придаточных пазух носа опре­деляется диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи слева. Костные границы ее четко прослеживаются.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Хронический одонтогенный (перфоративный) верхнечелюстной синусит слева».

Вариант записи операции:

Радикальная операция гайморотомии по Калдвеллу-Люку

по поводу хронического верхнечелюстного синусита слева

с пластикой свищевого хода в области удаленного 26.

Под туберальной (у большого небного и резцового от­верстий) и инфильтрационной анестезиями (указать ане­стетик), а также аппликационной - в области слизистой оболочки дна носа и латеральной стенки (указать анесте­тик) выкроен трапециевидной формы лоскут слизистой оболочки преддверия полости рта, основанием обращен­ный к переходной складке верхней челюсти, а вершиной - к лунке удаленного 26. Далее разрез продлен вдоль пере­ходной складки на 0,5 см ниже ее кпереди до 22 и кзади до 27. Слизистая оболочка по периметру лунки 26 экономно иссечена. Отсепарован слизисто-надкостничный лоскут. Обнажена переднелатеральная стенка верхнечелюстной пазухи. С помощью долота и костных кусачек сформиро­вано и расширено костное окно в области проекции клы­ковой ямки. Произведена ревизия пазухи, обнаружена полипозно измененная слизистая оболочка. Полипозно изме­ненная оболочка пазухи удалена, сформировано костное окно диаметром около 1,5 см в нижнем отделе медиальной стенки пазухи, по периметру его иссечена слизистая обо­лочка носа - сформировано искусственное соустье верхне­челюстной пазухи с нижним носовым ходом. Пазуха про­мыта раствором антисептика (указать, каким) и заполнена йодоформным тампоном, конец которого выведен через искусственное соустье в нос. Трапециевидный лоскут со щеки мобилизован и перемещен до соприкосновения со слизистой оболочкой твердого неба. На рану наложены уз­ловые швы кетгутом. Линия швов прикрыта йодоформной марлей, на верхнюю челюсть надета заранее изготовлен­ная защитная пластинка из быстротвердеющей пластмас­сы. Наложена давящая повязка на ткани щеки слева. На­значена медикаментозная терапия (указать, какая).

Вариант записи ведения дневника после радикаль­ной операции гайморотомии по Калдвеллу-Люку по поводу хронического верхнечелюстного синусита слева:

Состояние удовлетворительное (средней тяжести, тя­желое). Жалуется на_____________________________________________________________ (указать жалобы). В под­глазничной области определяется незначительный отек мягких тканей. Из пазухи через нос удален йодоформный тампон. В полости рта: швы хорошо фиксируют рану. Об­ласть швов туширована 1% настойкой йода. Ранее назна­ченное медикаментозное лечение продолжать.

Пример № 42.Слюннокаменная болезнь