О. аппендицит, внематочная беременность, апоплексия яичника

Когда последняя менструация, признаки беременности, гинекологический анамнез

Ректальное и вагинальное исследование, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия (при невозможности пункция через задний свод влагалища.

Удаление правой трубы (ВМ беременность), ушивание разрыва яичника (апоплексия)

ХИРУРГИЯ

Задача 2

Больная 78 лет поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако учитывая почтенный возраст больной, а главное наличие таких противопоказаний, как легочная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал и возникала угроза перфорации желчного пузыря.

Какова должна быть тактика хирурга?

Если выбрана активная тактика, какой вид обезболивания предпочтительнее?

Какие параметры необходимо контролировать в послеоперационном периоде?

ХИРУРГИЯ

Задача 3

У больной 38 лет три месяца назад появилось мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен, уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

О каком заболевании можно думать?

Каким исследованием можно подтвердить диагноз?

Как следует лечить больную?

Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы.

ХИРУРГИЯ

Задача 4

Больной 45 лет, поступил по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки соскользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что ее состояние не было оценено.

Какими будут ваши дальнейшие действия?

Каковы действия, если с момента ущемления прошло 30 минут?

Каковы действия если в клетчатке имеются признаки инфильтрации?

ХИРУРГИЯ

Задача 5

У больной 65 лет, в течение ряда лет страдающей приступами желчекаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. Спустя два месяца больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определяется значительных размеров плотноэластическое, малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Температура нормальная. Лейкоцитоз 5,6х10⁹/л.

Ваш диагноз и тактика лечения.

Укажите механизм развития этого состояния.

Показана ли лапароскопическая операция?

Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.

ХИРУРГИЯ

Задача 6

У больного 42 лет, которому в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, на 3-й день состояние резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые постепенно нарастали, а затем распространились по всему животу. Возникло затруднение при дыхании и боли при нем. Стала беспокоить икота. Пульс 120 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный и, особенно в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика не выслушивается. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука.

О каком осложнении следует в данном случае думать?

Что могло привести к данному осложнению?

Какова ваша тактика лечения данного больного?

У пациента клиника послеоперационного перитонита, вероятнее всего развившегося вследствие недостаточности швов культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза или дуоденальной культи. Показана релапаротомия.

ХИРУРГИЯ

Задача 7

Больная 18 лет, полгода назад (с целью самоубийства) выпила несколько глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом стационаре. Выписалась в хорошем состоянии без явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода проходимость его была хорошая. В течение последнего месяца у больной появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и кашицеобразная пища. Дисфагия прогрессирует. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечается его значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки ровные. Перистальтика усилена.

Каков ваш диагноз?

Каков ваш план лечения больной (лекарственная терапия и манипуляции)?

План лечения: бужирование, диета, инфузия физиологического раствора, глюкозы, витамины.

ХИРУРГИЯ

Задача 8

У больного 46 лет 3 часа назад после употребления алкоголя и избыточного ужина появились резкие опоясывающие боли в эпигастрии с последующим распространением по всему животу, присоединилась упорная рвота, вздулся живот, не отходят газы после клизмы. Дома промыли желудок, но состояние не улучшилось. Состояние средней тяжести, язык сухой, пульс 110 ударов в минуту, АД 120/60 мм рт.ст., лейкоцитов 9,6х10⁹/л, температура 37,8˚С. Живот вздут, болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Боли иррадиируют в область сердца. Доставлен «скорой помощью» с диагнозом «острый живот».

Какие специальные симптомы и лабораторные исследования надо выполнить?

Какие эндоскопические приемы могут быть использованы?

Какова срочная и последующая консервативная терапия, имеются ли показания к операции?

ХИРУРГИЯ

Задача 9

У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, которое проходит обычно только после рвоты, которую больной нередко вызывает сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно потерял в весе. Тургор снижен, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Через истонченную брюшную стенку у больного на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж которого появляется перистальтика. Определяется шум плеска.

О каком осложнении язвенной болезни можно подумать у данного больного?

С помощью каких исследований можно подтвердить ваше предположение?

Какова тактика лечения?

ХИРУРГИЯ

Задача 10

Больной 30 лет поступил в клинику на 5-й день после появления болей в правой подвздошной области, а также в связи с повышением температуры тела до 39˚С и ухудшением состояния. Объективно правая половина живота болезненна, напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, язык сухой, лейкоцитоз 16,8х10⁹/л. Выполнена лапаротомия доступом Ленандера. Выявлен местный серозный перитонит, в илеоцекальном углу инфильтрат.

Какова ваша тактика?

Каков объем оперативного вмешательства?

Какова дальнейшая тактика?

ХИРУРГИЯ

Задача 11

У больной 65 лет 10 часов назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы – отсутствует.

Каков предварительный диагноз?

Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

В каком объеме операции нуждается больной?

У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии.?

ХИРУРГИЯ

Задача 12

Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 метров. Общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо развитые коллатерали.

Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии?

Какое лечение показано больному?

У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

ХИРУРГИЯ

Задача 13

Через 15 дней после родов у женщины 28 лет в молочных железах появились сильные боли, легкий отек и малозаметное покраснение кожи. Болеет 10 дней. Температура тела 38-39˚С и выше, озноб. Снижен аппетит, больная бледная, похудела, молоко мутное. Пульс 100-120 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., Hb 90 г/л, лейкоцитоз 15-20х10⁹/л. Молочные железы резко напряженные, болезненные, флюктуация сомнительная.

Как уточнить диагноз?

Каков клинический диагноз?

Какова хирургическая тактика?

Послеродовый мастит?

ХИРУРГИЯ

Задача 14

Больная 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя доля левого легкого. Через 3 часа после операции состояние больной тяжелое. Жалуется на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура нормальная. Слева над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослабленное. При рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено значительное количество воздуха. Оставшаяся часть легкого коллабирована. В синусе небольшое количество жидкости. Средостение смещено право.

Какое осложнение возникло?

Что могло быть причиной возникшего осложнения?

Какова последовательность ваших действий для ликвидации данного осложнения?

Тактика: временное эндоскопическое закрытие культи брорнха с последующей реторакотомией и наложением швов на культю бронха, постановка дренажа в плевральную полость для удаления скопившегося воздуха и расправления оставшейся части легкого.

ХИРУРГИЯ

Задача 15

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита, 7 дней назад поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области оперированной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено.

О каком осложнении можно подумать?

Какие следует применить исследования для уточнения диагноза?

Какова тактика в лечении такого осложнения?

-Абсцесс Дугласова пространства.

-Узи малого таза и диагностическая пункция.

-Оперативное вскрытие абсцесса.

У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.

4. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым.

5. Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного. Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы.

ХИРУРГИЯ

Задача 16

Больная 42 лет поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 37,5˚С. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой – треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз.

Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?

Какова лечебная тактика?

У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

ХИРУРГИЯ

Задача 17

Больная 51 года 15 лет имеет узловой эутиреоидный зоб, размер узла 3х3 см. За все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность его неровная, консистенция плотная. При глотании образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.

Каков ваш диагноз?

Как можно его подтвердить?

Как будете лечить больную?

Операция может быть радикальной, но выполняться должна в несколько этапов. Прежде всего следует ликвидировать непроходимость кишечника и разгрузить его от каловых масс. С этой целью накладывают широкую цекостому или двухствольный искусственный анус на поперечную ободочную кишку. Через 10 – 12 дней производят радикальную операцию – левостороннюю гемиколэктомию. При наличии искусственного двухствольного ануса в некоторых случаях его можно одновременно ликвидировать. Часто же закрытие, ликвидацию искусственного заднего прохода или цекостомы откладывают на третий этап операции.

ХИРУРГИЯ

Задача 49

Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3,7 и 11 часах, выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л.

Ваш предварительный диагноз.

Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?

В чем состоит лечебная тактика?

Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.

ХИРУРГИЯ

Задача 50

Больная 72 лет с ожирением III ст., доставлена в клинику на третий день от начала приступа калькулезного холецистита, установленного 5 дней назад. Имеется легочная недостаточность. Четыре раза лечилась в хирургических отделениях, лечили консервативно и не предполагали операцию. Выражены симптомы Ортнера, Мюсси, Сквирского, Курвуазье и Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов – 16х10⁹/л, пульс – 100 ударов в минуту, Д-28, АД – 150/90 мм рт.ст. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде. Сахар крови – 8,6 ммоль/л. Пробное консервативное лечение успеха не дает.

О каком осложнении идет речь?

Особенности предоперационной подготовки, характер и объем оперативного вмешательства.

О. аппендицит, внематочная беременность, апоплексия яичника