Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
| Обследование | На начало курации | Контрольные исследования | Вывод, динамика |
| Анализ крови общий | |||
| Анализ мочи общий | |||
| Анализ крови биохимический | |||
| ЭКГ – заключение | |||
| R-логическое исследование (вид, заключение) | |||
| Эндоскопическое исследование (вид, заключение) | |||
| УЗИ-исследование (вид, заключение) | |||
| Другие исследования | |||
Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи,
Режим и рацион питания).
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата | ||||
| Режим | ||||
| Диета | ||||
| Сознание | ||||
| Настроение | ||||
| Сон | ||||
| Аппетит | ||||
| Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
| Жалобы | ||||
| Кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| Пульс | ||||
| АД | ||||
| Температура тела (утро, вечер) | ||||
| Мочеиспускание | ||||
| Стул | ||||
| Осложнения на ЛП | ||||
| Приоритетная проблема | ||||
| Оценка результата сестринской деятельности |
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата | ||||
| Режим | ||||
| Диета | ||||
| Сознание | ||||
| Настроение | ||||
| Сон | ||||
| Аппетит | ||||
| Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
| Жалобы | ||||
| Кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| Пульс | ||||
| АД | ||||
| Температура тела (утро, вечер) | ||||
| Мочеиспускание | ||||
| Стул | ||||
| Осложнения на ЛП | ||||
| Приоритетная проблема | ||||
| Оценка результата сестринской деятельности |
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата | ||||
| Режим | ||||
| Диета | ||||
| Сознание | ||||
| Настроение | ||||
| Сон | ||||
| Аппетит | ||||
| Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
| Жалобы | ||||
| Кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| Пульс | ||||
| АД | ||||
| Температура тела (утро, вечер) | ||||
| Мочеиспускание | ||||
| Стул | ||||
| Осложнения на ЛП | ||||
| Приоритетная проблема | ||||
| Оценка результата сестринской деятельности |
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом. | |||||
| Название лекарственного препарата | Фармаколо-гическая группа | Фармакологическое действие, показания | Побочные эффекты | Доза (разовая, суточная) | Способ применения, особенности введения |
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом. | |||||
| Название лекарственного препарата | Фармаколо-гическая группа | Фармакологическое действие, показания | Побочные эффекты | Доза (разовая, суточная) | Способ применения, особенности введения |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
| Дата | Проблема пациента | Цели | Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией | Оценка результата сестринского вмешательства | ||
| краткосрочная | долгосрочная | независимые | зависимые | |||
| Дата | Проблема пациента | Цели | Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией | Оценка результата сестринского вмешательства | ||
| краткосрочная | долгосрочная | независимые | зависимые | |||
Эпикриз динамический (выписной).
Больной (ая) …………………………………………………………………………..
находился на лечении (продолжает лечение) в ………………………..отделении
больницы № ………. с …….. по………20 г.
Оценка сестринского наблюдения пациента и решения его проблем.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по профилактике потенциальных проблем (осложнений)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по питанию
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по физической активности
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Методические рекомендации по заполнению учебной истории болезни.
В разделе «Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)» необходимо выписать результаты исследований, указать отклонения от нормы (с помощью таблиц нормальных показателей), показать динамику изменений при повторных исследованиях и сделать выводы.
В разделе «Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом», необходимо перечислить ЛП, используемые с целью этиологического, патогенетического и симптоматического лечения основного заболевания и его осложнений, а затем препараты, применяемые в связи с сопутствующей патологией.
В разделе «Сестринский процесс» следует отразить основные проблемы пациента по степени их выраженности и важности в иерархической пирамиде удовлетворения потребностей.
1. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения физиологических потребностей (потеря аппетита, бессонница, запор, диарея, нарушение мочеиспускания, одышка, удушье, кашель, ограничение двигательной активности).
2. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения потребностей безопасности (снижение порога безопасности, лихорадка, гипотермия, нарушение целостности кожных покровов, снижение реактивности организма, нарушение гигиенических навыков, нарушение способности к обучению, отсутствие интереса).
3. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения социальных потребностей (нарушение общения, одиночество, снижение слуха, зрения, слепота, снижение интеллекта).
4. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения психо-социальных потребностей (нарушение эмоциональных реакций, беспокойство, страх, отчаяние, недовольство, пренебрежение).
5. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения потребностей самовыражения (снижение чувства собственного достоинства, снижение творческой активности).