Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
План обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Эхо-КГ
Биохимический анализ крови
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ЭКГ от 10.05.17: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен;
V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен;
ST - косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 11.05.17: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 13.05.17: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.
ЭКГ от 14.05.17: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;
V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный.
ЭКГ от 15.05.17: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.
ЭКГ от 16.05.17: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эхо-КГ (10.05.2017)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,7 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие увеличено ЛП 4.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 4.8 (N=4.0-5.5см)
КСР 4.0 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=36% (N>60%)
Нарушение локальной сократимости есть. Акинез средн-перегород, верхуш, гипокинез передних сегментов ЛЖ.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.5 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.2 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан ствроки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии повышено 110мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 2, аортального 0-1,
трикуспидального 3-4, легочного 0
Диастолическая функция ЛЖ нарушена.
Заключение по Эхо-КГ:
Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени. НК: легочная гипертензия 3 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
ФВ 40%
ЛА 40 мм рт. ст.
Остальное без изменений.
Биохимический анализ крови 11/05/17
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| Глюкоза | 5.5 | ммоль/л | 3.90-6.10 |
| Мочевина | 9,2 > | ммоль/л | 1.70-8.30 |
| Креатинин | мкмоль/л | 40.0-130.0 | |
| Na+ | ммоль/л | 135.00-152.00 | |
| K+ | 3,21 < | ммоль/л | 3.6-5.3 |
| Сl- | 108,4 > | ммоль/л | 96,0-108,0 |
| АДГ | Е/л | 226,0-451,0 | |
| КФК | Е/л | 20-170,0 | |
| МВ-КФК | Е/л | 0-24 | |
| АСТ | 25,1 | Е/л | 1.6-37.0 |
| АЛТ | 57,3 > | Е/л | 1.6-40.0 |
| Щелочная фосфатаза | Е/л | 45-132 |
Повышение мочевины указывает на пока неизвестную почечную патологию. Понижение К+ может привести а аритмиям, необходимо его компенсировать.
Общий анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
| Эритроциты | 3,65 < | 4.0-5.6 | 106/мкл |
| Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
| Гематокрит | 40.0-48.0 | % | |
| Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
| Тромбоциты | 180-320 | 103/мкл | |
| Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
| Среднее содержание гемоглобина | 27.0-33.0 | пг | |
| Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
| Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
| Нейтрофилы: | % | ||
| Палочкоядерные | 1.0-6.0 | % | |
| Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
| Моноциты | 3.0-11.0 | % | |
| Лимфоциты | 19.0-37.0 | % | |
| СОЭ | М 2-10 Ж 2-15 | мм/ч |
Общий анализ крови – небольшая микроцитарная анемия, эритропения, что указывает, вероятно на железодефицитную анемию, необходимо биохимическое подтверждение. По остальным показателям без особенностей.
Общеклинический анализ мочи
| Анализ | Результат | Норма |
| Химический анализ мочи | ||
| рН | 3,5 | 5 – 6 |
| Белок | 0,14 | нет, мг/л |
| Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
| Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
| Уробилиноген | нет | нет |
| Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
| Плотность мочи | 1018-1025 | |
| Микроскопия осадка | ||
| Лейкоциты | 25-30 в п/зр | - |
| Клетки почечного эпителия | много | нет |
| Клетки переходного эпителия | много |
В анализе повышено число лейкоцитов, клеток почечного, перехоlного эпителия, присутствует малое количество белка. Эти признаки указывают на патологический процесс в мочеполовых путях, вероятно ассоциированый с гипертонической болезнью.
Биохимический анализ крови 18\05\17
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма | |
| Сахар 7-00 | 6,7 > | ммоль/л | 3.90-6.10 | |
| Сахар 13-00 | 8,2 > | |||
| Сахар 17-00 | 12,7 > | |||
| Сахар 21-00 | 9,2 > | |||
| Ферритин | 17,6 < | мг/мл | 20,0-400,0 | |
| Железо сыворотки | 7,13 | мг/мл | 6,56-20,0 | |
| Витамин В12 | пкт/мл | 180,0-914,0 | ||
| Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 | |
| Триглицериды | 1,44 | ммоль/л | 0,68-1,72 | |
| ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 | |
| ЛПНП | 5,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 | |
| С-РБ | 1,4 > | г/дл | 0.0-0.5 | |
| Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 | ||
| Коагулогамма: АЧТВ | 80 > | сек | 27,0-35,0 |
Превышение сахара в крови подтверждает диагноз сахарного диабета, суточный мониторинг уровня сахара производится с целью определения доз инсулина. Картина дислипидемии.