Случай распущенной девственницы
В 1960 году я проводил терапию при больнице с группой из 10 женщин. Одна из пациенток, которую я особенно запомнил, была молодая, лет двадцати, девушка, находившаяся в пограничном состоянии. Она в основном говорила о том, как ей нравится в больнице Мендота, что обожает ходить в кино, на танцы и в столовую, что в оздоровительной терапии ей нравятся боулинг, плавание, бейсбол, волейбол, баскетбол и теннис, и все хотела знать, когда «мы здесь начнем ездить верхом». Женщины из группы открыто смеялись над ней, а я сердился и обвинял ее в том, что у нее «синдром сельского клуба». Ранее я уже наблюдал у больных с невысоким уровнем образования и не расположенных к «терапии разговоров по душам» благоприятные результаты лечения разнообразными методами физического развития (extensive activity therapies). Я замечал, что при попытке «ущемлять» желания пациентов, они от этого только возрастали, а внутреннее состояние в результате усугублялось. Примером тому мог бы служить «синдром сельского клуба». Я настойчиво внушал ей, что она лечится успешно, что ей надо осознать, почему она оказалась в больнице, и как выйти отсюда. Она расплакалась и призналась, что огорчается из-за того, что «здешние парни называют ее беспутной, но она хорошая, и даже девственница». Я уже был готов снова «выбросить терапию в окно» и заявил ей: «Но ты разговариваешь, как распутница, одеваешься, как распутница и выглядишь, как распутница. Ты сама говоришь, что рассказываешь похабные анекдоты в столовой, поэтому парни и думают: „Черт побери, если она при всех ведет себя так, то какова же она, когда ее никто не видит?“. Это не значит, малышка, что ты действительно такая, это — образ, который ты создаешь, и люди относятся к тебе соответственно их представлению о тебе».
Пациентка испуганно проговорила: «Но я не плохая девушка.» И тогда другие женщины из группы сказали ей: "Джорджи, а ведь Фрэнк прав! Мы знаем, что ты не такая, но те парни из столовой не знают! Некоторые из них взяли на заметку, что ты носишь блузку на несколько размеров меньше (а поскольку объем груди у нее не на 44 размер, создается впечатление, что все пуговицы вот-вот оторвутся), что ты влезла в слишком узкую юбку; дюймов на шесть короче, чем принято (это были годы, когда мини-юбки еще не вошли в моду), и что «она ведет себя как девочка определенного сорта».
Шмыгая носом, пациентка стала спрашивать у женщин, что же ей делать, ведь она «не такая девушка». Они предложили помочь ей с одеждой, манерами, речью, что она с радостью приняла. Через неделю она носила нужного размера блузку, которая шла ей, волосы были уложены, косметика разумной, а юбка по моде тех лет доходила до колен. Она двигалась так, что никто не думал о ее непутевом прошлом, не рассказывала «пошлых анекдотов» и, в целом, вела себя, как привлекательная «молодая леди», по выражению одной из женщин группы.
Благодаря огромной помощи группы, она стала выздоравливать, депрессия исчезла, кардинально изменилось по ведение, сплетни вокруг нее затихли. Она стала искать новых друзей, постепенно учась быть сердечной и дружелюбной, не упуская случая и понравиться, почувствовала «само уважение и уважение других». Ее семья обрадовалась переменам, захотела забрать ее домой, а недели через две она нашла работу поблизости от дома, и была выписана из больницы. Больше она туда не возвращалась.
Я парил в небесах. Джорджия преобразилась. Это было так очевидно, имело глубокий смысл и совсем не казалось «таинственным перевоплощением», как раз наоборот, казалось доступным, измеримым и легко видимым. По крайней мере, десятки людей (персонал больницы, пациенты, мужчины и члены семьи) соглашались, что это была разительная перемена.
Из этого случая «распущенной девственницы» я усвоил несколько уроков. Прежде всего, люди могут полностью и окончательно вылечиться. Во-вторых, они могут сделать это за сравнительно короткий срок. В-третьих, можно и нужно менять прежде всего тот порочный круг чувств, отношений и поступков, которые ухудшают состояние больного, менять на благоприятную цепную реакцию, состоящую из 1) здорового поведения, 2) похвалы и поощрения, 3) перемены отношения и чувства. На эти ведущие факторы, которые, в свою очередь, приводят к взаимопониманию больного и общества. Далее, я усвоил, что группа людей обладает властью менять человека. Ранее я думал, что групповая терапия — это что-то поверхностное, неглубокое, хотя экономически оправданное и применимое для индивидуального лечения. Опыт с данной группой вытеснил мое неправильное представление об этом. Он со всей очевидностью показал, что если «включить» пациента в игру, показать, как другие люди думают о нем, и показать каким образом можно избежать отрицательных оценок окружающих людей, пациент может кардинально измениться и выздороветь за короткий срок, И, наконец, я получил доказательства того, что люди относятся к тебе в соответствии с тем впечатлением, которое у них сложилось о тебе, то есть субъективно, а не каков ты есть «объективно». Задачей врача-терапевта и является ввести больного в соприкосновение с окружающим миром, вызвать его реакцию посредством 1) внушения самого врача, 2) предложения пациенту спонтанно прослушать мнения о нем других людей (его реакция при этом будет самым мощным двигателем излечения и должна фиксироваться каждый час и день), 3) наконец, поощрением пациента реагировать на эту информацию.
Ответная реакция
В начале 1960 годов настоящим пугалом в клинических кругах был девиз «остерегайтесь отвечать пациенту тем же». К тому времени у меня уже был некоторый опыт, радикально изменивший мое представление о поведении врача-клинициста.
Я вел пациента, который опрокидывал все представления о правилах поведения и постоянно оправдывался тем, что он «душевнобольной». Хорошо помню, что тогда произошло. Он стоял сверху на лестнице, а я делал ему очередное внушение о нарушении правил, о том, что все сыты по горло его выходками. И тут он выкрикнул: «Вы рассуждаете совсем как мой отец!» (В беседах он говорил, что именно отец довел его до сумасшествия). Терапевт (несколько смутившись): О боже! Я напомнил ему прошлое! А затем, не ожидая от себя, словно кто-то за моей спиной, а не я сам, выпалил: «Ну, тогда мы с твоим отцом прекрасно поладили бы, сынок».
В последствии я повторял такие приемы с больными, а в личной жизни случалось также, что я неожиданно и неосторожно говорил как раз противоположное тому, что думал. Случай на лестнице впервые навел меня на мысль, что эти спонтанные «сдачи» часто являлись более действенными, чем спланированные, профессиональные приемы.
Однажды, разговорившись за обедом с одним из наших социальных работников, я поведал ему о своих «скоропалительных высказываниях», о желании «дать сдачи» и смутном подозрении, что такие приемы срабатывают, они действенны. На что он возразил: «А я всегда пытаюсь сдерживать раздражение на своих сеансах». Я не удержался: «Знаешь, что я понял? Лучше не сдерживать чувства, пусть больной видит наши эмоции. Это даже лучше, чем наша заученная профессиональная реакция».
Затем я рассказал ему, что иногда почти физически испытываю желание взяться за голову, снять ее с плеч и положить рядом на стул, вот так меня переполняло желание «дать сдачи» на некоторых сеансах с больными. С большим трудом, по крупицам собирал я для себя арсенал поведенческих приемов, которые можно было бы использовать при работе с больными. Большинство из них оказались очень эффективными.
Я поделился с ним своим наблюдением о том, что часто люди боятся и становятся подозрительными по отношению к другим только потому, что не имеют представления чувствах и реакциях, какие они вызывают у этих людей
Семьи пациентов часто рассказывают, что они чувствуют по отношению к родственнику, находящемуся в больнице. Очень хорошо помню один случай, когда жена пришла с рыданиями и злостью на мужа и после долгих расспросов изложила свои проблемы. Она боялась того, как он поведет себя, когда она впервые придет к нему в палату, очень сокрушалась, что он попал в больницу, и скучала без него дома.
Рассказав о муже подробно и дав его социальный портрет, она спросила: «Как вы думаете, что мне сказать ем при встрече?» Я указал на сделанные записи и посоветовал: «Почему бы вам не рассказать ему все это? Как вы скучаете о нем, сердитесь и раздражаетесь, сожалеете и чувствуете вину за то, что он в больнице, что не могли больше выносить его поведение и хотите его скорейшего возвращения домой и т.д.». Женщина опешила, и мне вдруг пришла мысль, что не зря наш пациент был подозрителен, боязлив и смущен. У него был повод подозревать! Ведь он чувствовал, что «за спиной у него что-то происходит»! Так оно и было.
Когда я рассказал о «сеансе на лестнице» моим коллегам по проекту (при больнице), они отослали меня к монографии Стэндела и Корзини «Критические случаи в психотерапии». Читая книгу, я поражался, что все описанные случаи, словно эхо повторяли мои опыты. Во многих случаях авторы также «выбрасывали терапию в окно», не сдерживали негодования и набрасывались на пациента, последнему это помогало. Единственное, что отличало нас, авторы писали не об «ответной реакции», а о необходимой и своевременной информированности пациента о возможных последствиях.
Мне также посоветовали почитать исследования Вайхорна о методах А и Б при обращении с больными. Это также укрепило мое стремление показывать больному мою реакцию на его поведение. Я еще более убедился, что мой опыт, хотя я и не был известным работником социальной сферы, приобрел ценность для меня. Его уже можно использовать как дополняющие кусочки «клинической шарады».
Терапевт в роли садовника, акушера или…
В 1961-63 годах, когда я участвовал в проекте Роджерса при больнице Мендота, мы устраивали еженедельные собрания — планерки административных работников и лечащего персонала. Сидя на одной из таких планерок, я задумался о новом подходе к лечению больных, о новой роли врача в этой ситуации.
Реальное значение для Карла имели в то время только два образа, две роли лечащего врача — акушера и садовника. Помнится, он не раз повторял, что роль садовника обеспечивает надлежащие условия для выращивания семян. То но так же, по его мысли, и терапевт должен обеспечить рост (выздоровление) своего пациента. (Ср.: «Необходимые достаточные условия для психотерапии личности», 1957). Акушер, вторая аналогия в его теории, не создает человека, но помогает его рождению.
Я уже начал разочаровываться в методе «клиент— центрированной терапии», устал ждать, когда пациент начнет менять свое поведение. Хорошо запомнилось собрание, на котором я наконец-то высказал свои сомнения: "Я сыт по горло попытками быть садовником и акушером. Я не гожусь на эти роли. Единственное, чего я хочу, так это раскрыть раковину, в которой прячутся эти люди, добраться до сути, впрыснуть немного жизни (говоря это, я развел руки, выбросил вперед кулак и показал пальцами, как я «впрыскиваю немного жизни» пациентам). Элин Роберте хмыкнула и изрекла: «Фрэнк, ты божественен!».
Казалось все более очевидным, что пассивная всепонимающая и традиционная роль терапевта — не для меня. Я решительно не был способен выслушивать больного, принимая во внимание громкие и настойчивые сигналы моей внутренней реакции и ту информацию, что я получаю родных больного, нашего больничного персонала и товарищей по палате. Я все-таки хотел получить «весь пирог», хотел использовать в лечебных сеансах не просто чувственно-эмоциональное понимание переживаний пациента, но картину того, как посторонние люди воспринимают его, хотел показать ему отношение других и вызвать этим его обратную реакцию.