Клиника и диагностика перитонита.
Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины. Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита. При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью (“кинжальная боль”). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элекера). Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности болей.
Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота ограничивается содержимым желудка. Позднее тошнота и рвота становятся следствием пареза кишечника. Присоединяется примесь желчи, а далее – содержимое тонкой кишки (каловая рвота). Паралитическая непроходимость редко наступает в самом начале болезни, она чаше возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов, клинически проявляется задержкой стула и отхождения газов.
При осмотре обращает на себя внимание вунужденное положение больного – на спине или на боку, с приведенными к животу ногами. Больной малоподвижен. Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр, но не даёт типичной кривой. Характерный симптом ножниц – несоответствие между температурой тела (субфебрилитет) и числом сердечных сокращений (тахикардия).
В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится шершавым. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение АД до 100 мм. рт. ст. и ниже – достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Напряжение мышц передней брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины происходит предельное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии. В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мышц. Выявляются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. При перкуссии живота определяется притупление в отлогих местах, что свидетельствует о наличии выпота в свободной брюшной полости; при аускультации – снижение или отсутствие кишечных шумов (симптом “гробовой тишины”), “шум плеска”, симптом “падающей капли”.
Диагностика.
Анализ крови – изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).
1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или свода влагалища (симптом Куленкампфа или “крик Дугласа”), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом “серпа”) при перфорации или разрывах полых органов, чаши Клойбера при кишечной непроходимости. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.
3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.
4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.
5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.
Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).
Острый гнойный перитонит. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Клиника, диагностика. Современные принципы комплексного лечения перитонита. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов.
54. Геморрой. Определение понятия. Классификация. Этиология, патогенез. Вторичный геморрой. Клиника геморроя и его осложнений. Консервативное лечение, оперативное лечение геморроя. Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода.
К геморрою следует относить все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное их расплавление, мацерацию, сопровождающуюся зудом). Геморроем страдает 10 % взрослого населения, среди болезней прямой кишки он составляет около 40 %.
Этиология: В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. При повреждении стенки кавернозного тела, заполняющегося из артериального русла, выделяется артериальная кровь.
Клинические формы: Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в этот период являются неприятные ощущения в области заднего прохода, лёгкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения при акте дефекации разной интенсивности (от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений, приводящих к анемизации). Хронический геморрой сопровождается болями в заднем проходе, возникающими при дефекации и нарушении диеты (приём острых, раздражающих продуктов).
Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: I - узлы выпадают из заднего прохода при дефекации и самостоятельно вправляются; II стадия характеризуется необходимостью вправления, а при III - узлы выпадают при малой нагрузке. Течение принимает волнообразный характер, периоды ремиссии чередуются с периодами обострения.
Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) - сопровождается болями в области заднего прохода. Различают три степени тяжести острого геморроя. При I - наружные узлы небольшого объёма, тугоэластичной консистенции, болезненные, чувство жжения и зуд усиливаются при дефекации, II - выраженный отёк перианальной области, гиперемия кожи, узлы резко болезненные и напряжены. Больные жалуются на резкие боли в заднем проходе при ходьбе и в положении сидя. При III ст. - вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом, при пальпации резко болезненная. Видны тёмно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета ануса. Слизистая изъязвляется, появляются участки чёрного цвета с наличием фибрина.
Лечение.
В начальной стадии – лечение консервативное. В диете следует предпочитать овощи и фрукты, обладающие слабительным действием (т.е. нормализацией акта дефекации). Исключение специй, чеснока, алкоголя.
Необходимо соблюдение гигиенического режима обмывания области заднего прохода после дефекации.
В лечении назначают препараты, направленные на ликвидацию воспалительных явлений. Назначают ректальные свечи с красавкой, анестезином, новокаином 3-4 раза в день.
Хороший эффект дают сидячие ванночки с отваром коры дуба, ромашкой, марганцем 2-3 раза в день, вода 370С .
Местно в область промежности применяют компрессы с мазью Вишневского, бутадионовую, аурабиновую мази, а также гепариновую мазь.
При выраженном болевом синдроме применяют параректальные новокаиновые блокады.
В комплексной терапии также применяют микроклизмы с вазелиновым, облепиховым маслом, а также маслом шиповника.
Такое лечение проводится в течение 5-6 дней и обычно купирует острые воспалительные явления.
При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выпадения узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Это спирт-новокаиновая смесь (А.М. Аминев), новокаин + рафинированное подсолнечное масло (В.Ф. Смирнов). Склерозируют обычно не более 3 узлов, повторные инъекции проводятся через 1-2 недели.
Хронический геморрой с выпадением геморроидальных узлов подлежит хирургическому лечению.
Операции делят на 3 группы.
А. Пластические операции (метод Уайтхеда) - удаление геморроидальных узлов с цилиндром мобилизированной слизистой оболочки заднего прохода. Недостаток - частые осложнения в виде выпадения слизистой.
Б. Перевязка геморроидальных узлов (F. Salmon, 1829). Довольно распространённая операция за рубежом. Однако, имеет недостаток - кавернозная ткань, из которой состоит геморрой удаляется не полностью. Рецидив заболевания у 20-30 % больных.
В. Иссечение геморроидальных узлов по Миллиган-Моргану, при которой прошиваются геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часов и отсекаются. Это наиболее часто применяемая в настоящее время операция в различных модификациях.