Трещины и выпадения прямой кишки. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Анальная трещина - дефект слизистой оболочки анального канала.

Этиология. Геморрой и восп. заб. толстой кишки способствуют возникновению хрон.трещины. Острая трещина- при травме, на фоне заб. толстой кишки склонна к переходу в хроническую

за 2 мес. Края и дно ее уплотняются и утолщаются. В дист. части хрон. трещина часто ограничивается полиповидным соед.тк. утолщением («сторожевой бугорок»), а в проксимальной части - гиперпластическим анальным сосочком.

Клиническая картина и диагностика

Острая трещина Хроническая трещина

Жалобы Сильная боль в заднем проходе при дефекации и в течение 15-20 мин. после нее. Часто - капля алой крови на кале или следы крови на бумажке. Сильная боль в заднем проходе во время дефекации, сохраняющаяся несколько часов после нее. Возможна постоянная боль, усиливающаяся при дефекации с иррадиацией в промежность, прямую кишку, крестец. Стулобоязнь.

Анамнез Запоры, твердый кал. Недавние анальный секс, аноскопия, ректороманоскопия. Боль при дефекации более 2 месяцев. Возможны длительное существование геморроя, колита, НЯК, болезни Крона.

Физикальное обследование При осмотре - наличие линейного дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу. При осмотре - наличие глубокого овального дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу с каллезными краями. Возможно наличие «сторожевого бугорка» и гиперпластического сосочка по краям язвы.

Пальцевое ректальное исследование Резкая болезненность, контактное кровотечение, возможен спазм сфинктера. Выраженный спазм сфинктера, резкая болезненность, твердые приподнятые края язвы.

Аноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, выполняются при подозрении на фоновые заболевания толстого кишечника. Учитывая резкую боль и спазм сфинктера, эти иссл., а производятся под местной анестезии. В специализированных отделениях выполняют сфинктерометрию, электромиографию и электроманометрию - для уточнения функц.состояния сфинктеров пр. кишки.

При подозрении на спец.поражение анального канала (сифилитическая гумма, туберкулёз, актиномикоз, СПИД) имеют значение анамнез, данные морф. и микробиол. исследования.

Характеристика методов лечения

Консервативное лечение

Цель Средства

Нормализация стула. Соблюдение диеты (исключение острой пищи, алкоголя). Пища, обогащенная растительными волокнами. Слабительные средства, очистительные клизмы.

Ликвидация болевого синдрома, снятие повышенного тонуса внутреннего анального сфинктера, улучшение кровоснабжения. Ванночки со слабым раствором перманганата калия. Свечи и мази с анестетиками. Спирт-новокаиновые и лидокаин-гидрокортизоновые блокады. «Медикаментозная сфинктеротомия»: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем в таблетках и местно в виде геля), нитроглицерин (в таблетках и местно в виде мази), инъекции ботулотоксина (ботокс).

Усиление восстановительных способностей поврежденных тканей. Мази и гели с актовегином, солкосерилом.

Острая анальная трещина заживает при нормализации стула в течение 5-7 дней. У остальных трансформируется в хроническую и требует выполнения комплексного консервативного лечения в течение 6-8 недель. При безуспешности лечения показано хирургическое вмешательство.

Хир.вмешательство:

операция Габриэля(фиссурэктомия): иссекается трещина с участком прилегающей кожи и подлежащей фиброзной ткани. При наличии спазма сфинктера производится рассечение его внутренней порции. Оптимально- боковая закрытая сфинктеротомия.

У пожилых рассечение сфинктера не применяется из-за риска несостоятельности; расслабление сфинктера медикаментозным путем.При сочетании геморроя и хрон.трещины-симультанное хирургическое вмешательство.

Выпадение пр. кишки - выхождение (выворачивание) всех слоев кишки наружу за пределы заднего прохода.

Патологоанатомия: 4 формы:

• выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

• всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

• прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti);

• заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиника: развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только СО, к-ая самостоятельно вправляется. Затем при последующей дефекации -выпадение большего или меньшего участка кишки, к-ый больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях - выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении тела-недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера:

• I степень - недержание газов;

• II степень - недержание газов и жидкого кала;

• III степень - недержание плотного кала.

При частых выпадениях СО пр. кишки травмируется, стенка кровоточит, наблюдают изъязвление СОи развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующими некрозом и перфорацией стенки кишки.

Диагностика: При натуживании, в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом ис-ии - оценкат тонуса сфинктера, ректороманоскопию.

Лечение: У детей -консервативное, направ. на предотвращение запора, диареи, кашля. У взрослых – хирургическое: операция Зеренина-Кюммелля(стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области мыса крестца (LV-SI).) При сочетании недостат. сфинктера с выпадением операцию дополняют укреплением мышц тазового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении прямой кишки, и у лиц с повышенным риском операции - операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволоки/ используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.)

При некрозе ,ущемленного выпавшего участка- противоестественный заднего прохода или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с наложением сигмостомы