Прободная язва желудка и 12 -перстной кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита.

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов; - уменьшается интенсивность боли, исчезают признаки шока, живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено)3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации. - парез кишечника, вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,учащение пульса, повышение температуры

Клиника: кинжальная» боль (90%), сопровождающаяся падением АД, холодным потом, частым слабым пульсом

- доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%), из-за которого симптом Щеткина не вызывается

- пневмоперитонеум: определяется при перкуссии - симптом Gobert (исчезновение печеночной тупости) и при обзорной рентгеноскопии (при пневмогастрографии возрастает с 80% до 95%) Период «острого живота» или шока - самый легкий для диагностики и самый благоприятный для исцеления

Диагностика:Рентген,Фгдс,Узи,лапароскопия, Раздувание желудка воздухом через зонд с последующим рентгенологическим исследованием (пневмогастрография)

Методы лечения перфоративных гастродуоденальных язв .Оперативные методы :Паллиативные(Ушивание перфорации.Закрытие перфорации прядью сальника.Операция Джадда.)Радикальные(Стволовая или селективная ваготомия + операция Джадда.Антральная резекция + селективная ваготомия.)Консервативные методы:Метод Тейлора: постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд в сочетании с антибактериальной терапией.Радикальные вмешательства совмещают две задачи: ликвидацию источника перитонита и лечение язвенной болезни.

Паллиативные вмешательства направлены на ликвидацию источника перитонита.

В ряде случаев паллиативные операции являются окончательным вмешательством.

Метод Тэйлора применяется только у больных в крайне тяжелом состоянии.

Диагностика рака желудка. Дифференциальная диагностика. Значение профосмотра в ранней диагностике.

Инструментальные методы диагностики рака желудка и его метастазов (фиброгастроскопия, гастробиопсия; рентгенологическое исследование желудка; УЗИ брюшной полости; КТ органов грудной клетки и брюшной полости).

Дифференциальная диагностика. Принципы и методы дифференциальной диагностики рака желудка с другими заболеваниями желудка и опухолями экстрагастральной локализации: хронический гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), полипы желудка, хроническая язва желудка, рак желчного пузыря, рак поджелудочной железы, киста поджелудочной железы.

Значение профосмотра для ранней диагностики онкологических заболеваний трудно переоценить. Чем меньше опухоль, тем больше шансов добиться полного и стойкого выздоровления. При начальных формах рака кожи, шейки матки и других органов полное стойкое излечение наблюдается у 95% больных. С распространением процесса процент стойкого излечения больных резко снижается.

Таким образом, для успешного лечения первостепенное значение приобретает раннее выявление больных злокачественными опухолями.

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и 12-перстной кишки. Подготовка к операции. Принципы хирургического лечения.

Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем. Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М-холиноблокаторы - атропин, метацин и блокаторы Н2-рецепторов - циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение; 3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка: а) стеноз привратника; б) деформация желудка типа "песочных часов"; в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы; 7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

· Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.

· Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.

· УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.

2. Коагулограмма.

3. Определение группы крови.

4. ЭКГ.

5. Биохимический анализ.

6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).

7. Осмотр терапевта.

8. Осмотр гинеколога для женщин.

Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза. Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва - ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой

операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей

зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики. В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок. При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.