Представление симптомов или проблем
Интерн может спросить Вас: : «что с тобой?»
Ответ: (ответ даете после паузы, испуганно озираясь по сторонам) страшно. Стоит непонятный человек. Говорит, что забере меня.
Интерн: «как тебя зовут?»
Ответ: Асель
Интерн: «что ты видишь?»
Ответ: пришел черный человек. Много пауков вокруг.
Интерн: «что ты слышишь?»
Ответ: вас шипят насекомые. Еще со мной говорит какой-то черный человек.
Если врач-интерн не спрашивает, действуете соглассно выше описанному, согласно вашим представлениям о болезни, а так же действиям описанным в графе "поведение".
Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент во время встречи):
· Где я?
· Вы кто?
· Зачем меня преследуют?
«Запрограммированные (согласованные) ответы».
1. И(интерн): что предшествовало данному состоянию Асель?
С (соседка по комнате): Она простудилась. Врач в поликлинике сказал, что это может быть грипп.
2. И:она принимала лекарства?
С: Я видела "ремантадин" на ее тумбочке, а так же парацетомол и аспирин. Похоже ей ничего не помогло, а стало только хуже.
3. И:Вы сказали ей стало хуже? До каких цифр был подъем температуры? Наблюдалось ли изменения в её физическом состоянии?
С:До 40-410С. Она стала беспокойной. Плохо спала. Появился кашель с мокротой.
4. И: Сколько дней болела Асель?
С: Около трех дней.
5. И: Как началось меняться психическое состояние?
С: стала просить тишины, беспоиться. Была слабой. Плохо спала ночью. Были кошмары. Подскакивала с постели не могла понять, где находится. Вечером чего-то боялась.
6. И:Что случилось после того, как появился страх и она стала беспокойной?
С: Асель перестала узнавать соседок по комнате. Ее поведение стало странным. Она нас пугала. К тому же я боялась за ее здоровье. Мы вызвали скорую. Я думаю ее состояние связано с болезнью.
| Согласие на госпитализациюи лечение Я, ______________________________________________________________ __________г.р. (фамилия,имя, отчество) получил подробное разъяснение о том, что необходимое мне обследование и лечение может быть проведено только в условиях стационара, а отказ от него может привести к утяжелению проявлений и течения болезни. я ознакомлен с правилами внутреннего распорядка для больных, условиями и режимом содержания в стационаре. рассмотрев предложенные мне альтернативы, я понимаю необходимость лечения в стационаре. я согласен на свою госпитализацию _________________________________________________________ в стациона. Дата Подпись пациента Фамилия И.О. врача |
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика психического расстройства (делирия), обусловленного гриппом тяжелого течения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| выполнил правильно | выполнил с замечаниями | не выполнил | ||
| 1. | Провел сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологический анамнеза со слов сопровождающего лица(подруги) | |||
| Навык самопрезентации | - | |||
| 2. | Установил первоначальный контакт с пациентом (зрительный контакт, установил оптимальную дистанцию) | - | ||
| определет тяжесть интоксикационного синдрома, синдрома помраченного сознания(делирия) Общее тяжелое состояние. При осмотре врач выяляет в легких пациенки множественные хрипы, кашель с мокротой. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. Пациентка беспокойная. Пытается подняться с места, бродит, ловит что-то в вохдухе, неожиданно начинает спрашивать мнимого преследователя, что он хочет. Не понимает где находится, не узнает подругу и не может определить кто это в белых халатах "не знаю, может быть студенты". Считает себя здровой, не отвечает на некоторые вопросы, не понимает, где находится, считает, что у себя дома. | ||||
| 3. | Провел физикальный осмотр: Общее состояние тяжелое, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные. Температура тела 40о С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин. Перкуторно в нижних отделах притупление В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах слышны разнокалиберные влажные хрипы.. Язык влажный облажен белым налетом. ЧД 22 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание в норме. Стул в норме. | |||
| 4. | Правильно определил психический статус: Привлечь внимание удается с трудом и тогда больная после коротких настойчивых вопросов: «что с тобой», «как тебя зовут», «что ты видишь», «что ты слышишь» называет свою фамилию, имя, но не понимает, где находится, какой сегодня день, кто с ней говорит. Реагирует на мнимые, устрашающие образы, со страхом отвечает мнимым собеседникам. Из кратких ответов можно понять, что больная видит страшных животных, людей, которые нападают на неё, угрожают. Себя беспокойно, постоянно меняет позу, куда-то стремится, сбрасывает с себя что-то, отталкивает от себя кого-то, защищается, пытается встать, то садится, то прячет лицо. Спонтанно или на вопросы врача произносит: «змея», «люди», «звери», «не кусайте», «не приближайтесь». Больная быстро истощается, гримасы страха сменяются недоумением, отрешенностью, но затем психомоторное возбуждение возобновляется. Критики к своему состояни нет. | |||
| 5. | Интерпретировал данные лабораторных и инструментальных обследований Лабораторные показатели: Вы осведомлены о результатах анализов. ОАК – лейкоциотоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ БХ - повышение трансаминаз, креатинина, гипонариемия, гипокалиемия ОАМ - протеинурия, гематурия, лейкоцитурия Результаты коагулограммы – повышение свертываемости крови, склонность к тромбообразованию Заключение ренгенолога: признаки нижнедолевой двустороней пневмонии | |||
| 6. | Предварительный диагноз: Инфекционный делирий на фоне внебольничной двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени | |||
| 7. | Сформулировал и обосновал клинический диагноз: На основании жалоб (ухудшение состония на фоне лихорадки и интоксикации, помрачение сознания, спутанность, дезориентирока во времени и месте(сохранение ориентировки в собственной личности!), галлюцинаторные переживания, сложность установление контакта с пацинткой, возбуждение (бродит по комнате, с кем-то ругает, убегает от мнимых приследователей), тревожность, наличие страхов, данные анамнеза указывающие на начало острой инфекции и быстро утяжеление общего состояния, осутствие результата от амбулаторного лечения, данные физикального и лабораторного обследования (Температура тела 40о С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин. Перкуторно в нижних отделах притупление В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах слышны разнокалиберные влажные хрипы. Язык влажный облажен белым налетом. ЧД 22 в мин.) Лабораторные показатели: ОАК – лейкоциотоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ, БХ - повышение трансаминаз, креатинина, гипонариемия, гипокалиемия ОАМ - протеинурия, гематурия, лейкоцитурия Результаты коагулограммы – повышение свертываемости крови, склонность к тромбообразованию Заключение ренгенолога: признаки нижнедолевой двустороней пневмонии Выставляется клинический диагноз: «Инфекционный делирий на фоне внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени. ДН II-III.» | |||
| · сообщение известия – использовал простые, ясные слова и понятия, донес информацию до пациента, проверяя, как он все понял; | - | |||
| · эмоциональная поддержка - выдержал паузу (10 секунд), проявил эмпатию, вербально и невербально, поощрял его эмоции (отрицание, злость, плач). | - | |||
| В доступной форме информировал пациента о состоянии его здоровья и аспектах его лечения (навык суммирования) – лечение направлено на устранение неправильного поведения пациенки, ее возбуждения, устранени интоксикации вызванной основным забоелвание и лечение основного заболевания(пневмонии) | ||||
| Получил информированное согласие на дальнейшее ведение и лечение (навык обратной связи) | - | |||
| Определил возможные осложнения основного заболевания 1. Сепсис 2. Нарастание дыхательной недостаточности 3. Мусситирующий делирий 4. Аменция 5. Риск самоповреждения | ||||
Лечение: 1.  Диазепам 2 мл-10 мг в/м; купирования возбуждения и галоперидола 2,5 – 5 мг психопродуктивной симптоматики 2. декстроза 5% – 400,0 внутривенно, затем раствора натрия хлорид 400,0 внутривенно Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки | ||||
| Тактика дальнейшего ведения пациента 1. Госпитализация в палату интенсивной терапии и организация круглосуточного поста мед.сестры. 2. Консультация психиатра 3. Лечение основного заболевания. проведения дезинтоксикации. 4. Определение возбудителя пневмонии. | ||||
| Итого |
Используемые источники:
1. Клинические рекомендации. Терапия критических состояний в психиатрии. – Российское общество психиатров М.: 2015. – 24с.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология/ под ред. А.Г.Чучалина. – М.: 1. ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 240с.
3. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».
4. Приказ МЗ и СР №183 от 31.03.2015 г. «Правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности».
5. Протокол диагностики и лечения «Пневмония у взрослых(J13- J 20)», рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол №18.
6. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. — М. : ГЭОТАР- Медиа2012. 2012
7. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al JAMA 2001, 286:2703–2710
8. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al J Am Geriatr Soc 2003, 51:591–598
9. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.Intensive Care Med 2001, 27:859–864.
10. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 nonventilated patients. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al. Crit Care 2005, 9:R375– R381.
Разработчики: ассистент кафедры психиатрии и наркологии Бойко В.С.
Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры психиатрии и наркологии, протокол № 5, протокол от 21.12.2016 г.
Рассмотрено и утверждено на заседании КОП факультета «Общая медицина», протокол №4 от 10.01.2017 г.
Зав.курсом интернатуры и
Резидентуры
Кафедры психиатрии
И наркологии