Классификация болезни Шегрена

Течение: подострое; хроническое. Стадии развития: начальная; выраженная; поздняя. Степень активности: минимальная (I); умеренная (II); высокая (III).

Клинико-морфологическая и функциональная характеристика
поражений

Слюнные железы	Паренхиматозный сиалоаденит (рецидивирующий), увеличение слюнных желез, гипофункция слюнных желез I, II, III степени
Слезные железы и глаза	Сухой конъюнктивит, блефароконъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит (дистрофия эпителия конъюнктивы I, II степени и роговицы I, II, III степени, нитчатый кератит), глубокий ксероз роговой оболочки, гиполакримия I, II, III степени
Слизистые оболочки полости рта, носоглотки, трахеи, бронхов	Стоматит (рецидивидующий), сухой субатрофический или атрофический ринофаринголарингит, сухой трахеобронхит, сухой кольпит
Ретикулоэндотелиальная система	Регионарная (генерализованная) лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, псевдолимфома, лимфома
Суставы	Артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит
Мышцы	Миалгии, миозит
Серозные оболочки	Полисерозит (плеврит, перикардит, периспленит, перигепатит), сухой, выпотной
Сосуды	Синдром Рейно, продуктивный, продуктивно-деструктивный васкулит, рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая и смешанная пурпура
Легкие	Интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, рецидивирующая пнемония, хроническая пневмония
Почки	Канальцевый ацидоз, иммунокомплексный гломерулонефрит, диффузный гломерулонефрит
Желудочно-кишечный тракт	Гипотония пищевода, атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, панкреатит
Нервная система	Невриты тройничного и лицевого нерва, полинейропатия, полиневрит, миелополирадикулоневрит, цереброваскулит

Подострый вариант течения наблюдается у 60—70% больных более молодого возраста. Большинство больных указывают на месяц, и даже день начала заболевания. Первыми клиническими проявлениями чаще являются паротит с высокой температурой, неэрозивный артрит или интенсивные артралгии, конъюнктивит, реже - пурпура, в крови в первые дни заболевания обнаруживается нормохромная анемия, лейкопения, значительное увеличение СОЭ, высокое содержание гамма-глобулинов, ревматоидных и антинуклеарных факторов. На протяжении всего периода заболевания сохраняются выраженные нарушения лабораторных показателей и неуклонная тенденция к развитию различной органной патологии. Этот вариант течения часто приводит к ранней инвалидизации больных и серьезен по своему исходу. Следует отметить, что функциональные нарушения секретирующих эпителиальных желез при подостром варианте течения менее выражены, чем при хроническом варианте течения БШ.

Хронический вариант течения наблюдается у 30-40% больных более пожилого возраста, отмечаются незначительные сдвиги лабораторных показателей. Среди первых клинических проявлений отмечаются сухость во рту, резь в глазах, постепенное увеличение околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, реже артралгии. Лабораторные анализы, как правило, показывают наличие лейкопении, умеренное увеличение СОЭ, незначительную гипергаммаглобулинемию и низкие титры ревматоидного фактора. Несмотря на длительное течение заболевания, сравнительно редко развиваются признаки внежелезистых системных проявлений, но наблюдаются тяжелые функциональные и морфологические поражения секретирующих эпителиальных желез. При отсутствии патологически направленного лечения болезнь может трансформироваться в подострую форму.

Высокая степень активности (III) характеризуется развитием рецидивирующих паротитов, стоматитов, кератоконъюнктивитов, неэрозивных артритов и других общих признаков воспаления с преобладанием острых, подострых интерстициальных и сосудистых проявлений в виде рецидивирующей гипергаммаглобулинемической и криоглобулинемической пурпуры, миозита, язвенно-некротического васкулита, гломерулонефрита, интерстициальной пневмонии с вовлечением в процесс ретикулоэндотелиальной системы (генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, псевдолимфома).

При умеренной (II степень) активности наряду с уменьшением ярких воспалительных проявлений заболевания (снижение частоты рецидивов паротита, пурпуры и т. д.) выявляется тенденция к развитию деструктивных процессов в секретирующих эпителиальных железах, что сопровождается менее выраженными тестами, преимущественно воспалительной и иммунологической активности.

Минимальная активность (I степень) характеризуется преобладанием функциональных, дистрофических и склеротических изменений различной локализации, что приводит к различным нарушениям функции слезных, слюнных желез и желез желудка с развитием тяжелых проявлений сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и атрофического гастрита.

Данные лабораторных исследований.Наиболее информативными лабораторными показателями при БШ являются высокая СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (80—90%), наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, а также антител к растворимым ядерным антигенам — SS‑A/Ro и SS-B/La (60—100%). Для БШ характерны высокие или нормальные цифры комплемента; гипокомплементемия и снижение СЗ/С4 фракций комплемента являются прогностически неблагоприятными признаками и обнаруживаются преимущественно у больных с деструктивно-продуктивными формами васкулита.

Диагностика.Диагностика БШ основана на выявлении у больных одновременного поражения глаз и слюнных желез, а также ряда лабораторных иммунологических нарушений. Критериями диагноза БШ являются: 1) сухой кератоконъюнктивит: а) снижение слезовыделения после стимуляции — тест Ширмера (10 мм/5 мин), б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином с последующей биомикроскопией; 2) паренхиматозный паротит: а) обнаружение полостей более 1 мм при сиалографии, б) снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (или другими стимуляторами) менее 2,5 мл/5 мин, в) очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез нижней губы; 3) лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания: а) положительный ревматоидный (антинуклеарный) фактор, б) обнаружение Ro/La антиядерных антител. Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев и исключении диффузных болезней соединительной ткани, РА и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии 3-го критерия и одного из первых двух критериев. Следует отметить, что если у больных с вероятной БШ в период динамического наблюдения (более 1 года) не будут выявлены одновременно первые два критерия, то у таких больных в дальнейшем скорее всего станет очевидной картина синдрома Шегрена, чаще в сочетании с СКВ или РА. В поликлинических условиях целесообразно учитывать симптомокомплекс клинико-лабораторных проявлений: 1) артралгии, реже неэрозивный артрит мелких суставов кистей, 2) рецидивирующий паротит или постепенное увеличение слюнных желез, 3) сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса, 4) рецидивирующий хронический конъюнктивит, 5) синдром Рейно, 6) стойкое увеличение СОЭ (свыше 30 мм/ч), 7) гипергаммаглобулинемия (20%), 8) ревматоидный фактор (титры более 1:80). Хотя ни один из признаков не является строго специфичным для БШ, наличие 4 и более симптомов позволяет в 80 — 90% случаев заподозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов исследования диагноз БШ или синдром Шегрена.

Дифференциальная диагностика.Дифференциальный диагноз БШ следует проводить с РА, ДБСТ, СКВ, системной склеродермией, полимиозитом, аутоиммунными гепатобилиарными заболеваниями в сочетании с синдромом Шегрена.

Лечение. В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системных проявлений и умеренных изменениях лабораторных показателей целесообразно назначение глюкокортекостероидов (5—10 мг преднизолона) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил — 0,4 г в день). Параллельно проводится местная терапия при стоматологических, офтальмологических и гастроэнтерологических поражениях.

В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений, умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей активности заболевания необходимо назначение преднизолона (5—10 мг в день) и хлорбутина (2—4 мг в день) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг в день) и хлорбутина (6—14 мг в неделю).

При наличии системных проявлений, независимо от стадии заболевания, терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками проводится значительно более высокими дозами с учетом тяжести системных проявлений.

Для врача-стоматолога необходимо помнить, что патогенетическая терапия при хроническом сиалоадените направлена на преодоление гипосаливации, укрепление стенок протоков слюнных желез, профилактику обострений сиалоаденита, улучшение регенерации эпителия слизистой оболочки полости рта и борьбу с вторичной инфекцией. Для нормализации трофики и секреции слюнных желез используются новокаиновые блокады околоушных слюнных желез (подкожное введение 0,5% раствора новокаина по 20—30 мл, число введений — 10—15 при условии хорошей его переносимости). Новокаиновые блокады применяются и как противовоспалительное лечение при обострении паротита для уменьшения отека тканей и купирования болевых ощущений. При обострении паротита уменьшение воспаления достигается введением в протоки антибиотиков из расчета 50 000 ЕД в 1 мл 0,5% новокаина (лидокаина). Лечение антибиотиками необходимо сочетать с противогрибковыми препаратами (нистатин, леворин, нистатиновая мазь). Оперативное удаление больших слюнных желез при БШ и рентгенотерапия слюнных желез, используемая стоматологами при хроническом паренхиматозном паротите, противопоказаны для лечения хронического сиалоаденита при БШ, так как усиливает гипосаливацию, а рентгенотерапия увеличивает риск трансформации в злокачественные лимфопролиферативные заболевания. При усилении признаков «проницаемости» протоков и паренхимы (на сиалограмме) применяется внутривенное или внутримышечное введение 10% раствора глюконата кальция (10—15 инъекций) с целью уплотнения стенок протоков и капилляров, а так же как десенсибилизирующее средство при выраженных аллергических реакциях, характерных для больных с БШ. При отсутствии или малой выраженности проницаемости протоков и паренхимы с целью усиления секреции проводятся подкожные инъекции 0,5% раствора галантамина (30 инъекций на курс). За рубежом с целью стимуляции саливации используется раствор, содержащий 50 мл воды, 45 мл глицерола, 5 мл лимонного сока. Отрицательным действием стимулирующей смеси является разрушение зубов, поэтому она активно используется только у больных с адентией. Применяют растворимые таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и натрия перкарбонат, или порошок, содержащий перборат натрия. При этом выделяют активный кислород и, таким образом, стимулируется слюноотделение и очищается полость рта. Различные марки жевательной резинки без ферментирующих карбогидратов являются полезными. Американские исследователи рекомендуют использование специально разработанных таблетированных форм пилокарпина, которые дают в 2—3 раза меньше побочных эффектов, чем раствор пилокарпина. Следует отметить, что все методы стимуляции саливации не дают стойкого эффекта и не замедляют прогрессирования ксеростомии при отсутствии базисной терапии. Ускорить эпителизацию слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при возникновении эрозий и трещин удается применением масел (шиповника, облепихи), солкосериловой и метилурациловой мазей. Для уменьшения экссудативного компонента воспалительной реакции и нормализации десквамативных процессов в эпителии слизистой оболочки полости рта используется препарат ЭНКАД (активные дериваты нуклеиновых кислот) 150 мг/сут (50 мг препарата растворяется в 5,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и применяется 3 раза в день в виде 20-минутных аппликаций на слизистую оболочку полости рта с последующим проглатыванием раствора) в течение 2—3 нед. Для стимуляции слюноотделения, в частности малых слюнных желез, можно применять декаминовую карамель, которая обладает и антибактериальными свойствами. С целью восстановления слизистой оболочки полости рта и регенерации эпителия используются коммерческие растворы искусственной слюны, содержащие муцин или муцинкарбоксиметилцеллюлозу. Препараты выпускаются в ингаляторах и очень удобны для постоянного использования. Грибковая инфекция у больных с БШ часто рецидивирует, особенно у лиц, пользующихся съемными протезами. Лечение проводится по общепринятой схеме: орошение полости рта 2% раствором двууглекислой соды, смазывание нистатиновой мазью, полоскание водной взвесью (1:500) леворина 2—3 раза в день в течение 20 дней и принимают нистатин в размельченном виде по 500 000 ЕД 4—6 раз в день в течение 10—12 дней.

Метод лечения 30% раствором димексида применяется при паротите у больных с БШ как в случаях обострения, так и для профилактики рецидивов. Раствор димексида готовится на дистиллированной воде, назначают 15—20 компрессов по 25 — 30 мин на область околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации слюнных желез, значительное увеличение количества функционирующих малых слюнных желез нижней губы и саливации наблюдается при длительном приеме гормональных и цитотоксических препаратов. Учитывая хронический характер поражения слюнных желез с развитием быстропрогрессирующего кариеса, необходимо диспансерное наблюдение за больными в стоматологических поликлиниках (кабинетах) с принципом преемственности лечения у стоматологов-терапевтов, хирургов и ортопедов (своевременное лечение и протезирование полости рта). В качестве профилактики развития кариеса при БШ может быть рекомендована следующая схема: 1) полоскание полости рта 0,2% раствором натрия фторида 1 раз в неделю; 2) местные аппликации с 2% раствором натрия фторида один раз в неделю; 3) флюорид в виде 2% геля каждую следующую неделю; растворимые таблетки натрия фторида помещаются в полость рта 2 раза в день; 4) флюоридсодержащая жевательная резинка 2—3 раза в день; 5) муколитики (бисольвен) для обработки слизистой оболочки полости рта. Для предотвращения потери зубов от кариеса необходимо раннее закрытие их коронками; особенностью протезирования является заглубление коронки на 1 мм в зубодесневой желобок.

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит (ГКА), или болезнь Хортона, — гранулематозный артериит, поражающий аорту и ее основные ветви, преимущественно экстракраниальные ветви сонной артерии, а также височную артерию. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Заболеваемость ГКА варьирует в широких пределах от 0,5 до 23,3 на 100 000 населения и увеличивается с возрастом. Болезнь чаще встречается в Северной Европе и Америке, чем в южных регионах земного шара. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение 3:1).

ГКА часто сочетается с ревматической полимиалгией (РП) - заболеванием, развивающимся у лиц пожилого и старческого возраста, которое характеризуется болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса, резким увеличением СОЭ. Симптомы РП встречаются в 40—60% случаев при ГКА; в 80% случаев при РП выявляются признаки ГКА.

Клиническая картина. Вклинической картине ГКА выделяют несколько клинических синдромов.

Общие проявления. Конституциональные проявления включают лихорадку (обычно субфебрильную), которая иногда в течение длительного времени является единственным проявлением заболевания, общуюя слабость, анорексию, снижение массы тела (до 10 кг и более в течение нескольких месяцев), депрессию.

Сосудистые расстройства. Зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии больных беспокоит постоянная остро развивающаяся интенсивная двусторонняя головная боль, с локализацией в лобной и теменной областях, болезненность при касании к коже черепа, набухание, отечность височных артерий ослабление пульсации, а при поражении затылочной артерии — головная боль в затылочной области. При вовлечении в процесс верхнечелюстной артерии наблюдается перемежающаяся «хромота» при жевании, беспричинная зубная боль или перемежающаяся «хромота» языка (при локализации процесса в артерии языка). Нередко поражаются другие артерии, включая наружную сонную (отек лица, нарушение глотания, слуха), артерий, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы (нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания, ишемический хориоретинит, отек роговицы, ирит, конъюнктивит, эписклерит, склерит). Весьма характерно развитие преходящего снижения зрения (amavrosis fugax) и диплопии. Описано поражение аорты и ее ветви, ведущее к аортиту, недостаточности аортального клапана, образованию аневризмы аорты, развитию инфаркта миокарда, ишемических инсультов, нарушения кровоснабжения конечностей.

У некоторых больных могут быть неврологические расстройства в виде множественного мононеврита, полиневропатии, брахиальной нейропатии. В отдельных клинических наблюдениях описана локализация процесса в сосудах матки и придатков (вагинальные кровотечения), артериях молочных желез. Изредка наблюдается развитие перикардита и миокардита.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита [Hunder G.G. et al., 1990]
Критерий	Определение
1. Начало заболевания после 50 лет	Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет
2. Появление «новых» головных болей	Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и (или) локализации
3. Симптомы височной артерии	Чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий
4. Увеличение СОЭ	Увеличение СОЭ > 50 мм/ч
5. Данные биопсии артерии	Васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками

Ревматическая полимиалгия (РП). Особое значение имеют признаки РП, которые могут возникать одновременно с сосудистыми симптомами или присоединяться через различные промежутки времени. Как уже отмечалось, РП характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса и области шеи, утренней скованности, которые имеют определенный ритм (усиливаются при движении и уменьшаются в покое). Среди других ревматических проявлений обращает на себя внимание поражение суставов в виде симметричного серонегативного полиартрита, напоминающего РА у пожилых (вовлечение преимущественно коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, реже проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов) или моноолигоартрита, серонегативность по РФ. Однако в отличие от РА при ревматической полимиалгии чаще наблюдается поражение грудиноключичных, акромиально-ключичных, плечевых суставов, шейного и грудного отделов позвоночника, голеностопных суставов.

Описано несколько вариантов начала ГКА. Заболевание может манифестировать с классических клинических симптомов височного артериита, с симптомов РП или только конституциональных нарушений. Иногда болезнь начинается с поражения экстракраниальных артерий.

Данные лабораторных исследований. Самыми важными лабораторными признаками ПСА являются выраженное увеличение острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), реже щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Диагностика. Данное заболевание должно быть заподозрено у всех больных старше 50 лет, у которых появились выраженные головные боли, нарушения зрения, симптомы РП или выраженное увеличение СОЭ и анемия. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии височной артерии. Наличие у больного 3 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Лечение. Глюкокортикостероиды (преднизолон), цитостатики (метотрексат).

VI. Ситуационная задача.

Больной К., 45 лет. Жалобы на изъязвления в ротовой полости рецидивирующего характера, кожные высыпания на нижних конечностях, ноющую боль в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах и мелких суставах кистей, головную боль различной интенсивности и локализации.

Из анамнеза: заболевание связывает с психо-эмоциональным стрессом.

Объективно: малые афты, язвы на слизистой ротовой полости, щек, языке, небе размером от 2 до 6 мм, отмечается их резкая болезненность при надавливании. На нижних конечностях – узловатая эритема, папуло-пустулезные высыпания. Тест «патергии» - положительный. Коленные, голеностопные, лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей обычной формы и размеров. Температура над ними не изменена.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дообследования.

4. Укажите тактику лечения.

VII. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. – М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

1. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой. – М.: Медицина, 1997. - 520 с.

2. Гринштейн Ю. Васкулиты, 2001. – С. 221.