Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

- гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ),

- гликвидон (Глюренорм),

- глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75),

- глипизид (Глибенез-ретард),

- глимепирид (Амарил).

Меглитиниды и производные фенилаланина:

- репаглинид (Новонорм),

- натеглинид (Старликс).

Бигуаниды:

- метформин (Сиофор, Метформин ВМS).

Тиазолидиндионы:

- пиоглитазон (Актос),

- розиглитазон (Авандиа).

Ингибиторы α-глюкозидазы:

- акарбоза (Глюкобай).

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД I типа

Инсулин по длительности действия	Препараты	Начало действия - через, ч	Пик действия – через, ч	Длительность действия, ч
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (Лизпро), Новоренид (Аспарт)	0,25	0,5-2	3-4
Короткого действия	Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид	0,5	1-3	6-8
Средней продолжительности действия	Монотард НМ Протофан Хумулин НПХ Инсуман базал	2,5 1,5	7-9 4-6 4-8 3-4	18-20 12-14 18-20 18-20
Длительного действия   (Аналог инсулина человека)	Ультратард НМ   Гларгин/ Лантус		10-16   нет	24-29

Показания к инсулинотерапии

1. Сахарный диабет I типа.

2. Панкреатэктомия.

3. Невозможность добиться компенсации СД 2 типа с помощью диетотерапии при беременности и при ее планировании.

4. Сахарный диабет II типа:

а) гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома;

б) явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз;

в) хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.), инфекционные заболевания;

г) уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном;

д) уровень гликемии натощак 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым ИНСД;

е) отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ТСП;

ж) быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин).

Интенсифицированная инсулинотерапия

Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближается к физиологической секреции инсулина. Ее основные принципы могут быть сформулированы следующим образом.

1. Потребность в инсулине, соответствующая базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (ИСД) (утром и вечером), суммарная доза которых не должна превышать половины всей вводимой дозы инсулина за сутки.

2. Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого действия (ИКД) перед каждым приемом пищи. При этом доза ИКД рассчитывается исходя из количества углеводов, какое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, который пациент с помощью глюкометра исследует, как минимум, перед каждой инъекцией инсулина.

Цели интенсинфицированной инсулинотерапии

Гликемия перед едой и натощак 4,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 1 час после еды < 8,9 ммоль/л, через 2 часа после еды < 7,8 ммоль/л.

Расчет дозы инсулина при интенсифицированном режиме инсулинотерапии

Суточная потребность в инсулине составляет 0,5 Ед на кг массы тела, например, для пациента весом 70 кг – 35 Ед. Около 1/3 этой дозы составит ИСД (12 Ед), 2/3 – ИКД (23 Ед). Доза ИСД делится на 2 инъекции – утром 2/3 его дозы (8 Ед), вечером – 1/3 (4 Ед).

Доза ИКД делится на 3 инъекции – утром и в обед по 8 Ед, вечером – 4 Ед.

По названиям двух основных составляющих такая схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсной.

Коррекция дозы инсулина (+ 2, + 4 ед. на одну инъекцию) через каждые 2-3 дня до достижения нормогликемии.

Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы

	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Развитие	Относительно медленное, дни	Внезапно, минуты
Голод	Тошнота, анорексия	+++
Жажда	+++
Мускулатура	Гипотонус, никогда не бывает судорог	Гипертонус, тремор
Кожа	Сухая	Влажная
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное
Зрачки	Расширены, реже узкие	Расширены
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный или повышен
Другие ориентиры	Боли в живвоте	Пределириозное состояние (часто путают с алкогольным опьянением). Возможна картина церебрального инсульта с неврологической симптоматикой