Определение активности патологического процесса в ПЖ

1) Амилазный тест - гиперферментемия.

2) Липазный тест (обладает большой специфичностью), становится положительным в поздние сроки (с 4-х суток, удерживается до 10-15 дней).

3) Эластазный тест (иммуноферментный метод). Гиперферментемия нередко сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы.

4) В последнее время все активнее изучаются воспалительные цитотокины (интерлейкин 1, 11-8, 11-10, фактор некроза опухолей (ТМР-а), РАР (фактор активности тромбоцитов) и др, которые в диагностике ХП имеют пока очень ограниченное значение, так как являются «коротко живущими», а при продолжительной циркуляции их - речь идет об очень тяжелых формах острого панкреатита - прогностически неблагоприятного.

5) В диагностике наследственного панкреатита или в верификации диагноза необходимо выявление мутаций катионного трипсиногена с помощью полимеразной цепной реакции.

Установление изменений плотности, конфигурации и размеров поджелудочной железы

1.УЗИ поджелудочной железы. Для фазы обострения процесса характерно увеличение размеров железы (тотальное или какой-либо части: головки, тела, хвоста).

2.Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы.

2.1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки выявляет:

• высокое расположение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, нечеткость и неровность контура диафрагмы,

• появление в поддиафрагмальных отделах легочной ткани тяжистости и дисковидных ателектазов,

• появление небольшого количества жидкости в левой плевральной полости.

2.2. Обзорное исследование органов брюшной полости. Прямым признаком хронического панкреатита могут быть конкременты поджелудочной железы и обызвествление паренхимы.

2.3. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Холедоходуоденография

При хроническом панкреатите можно установить равномерное сужение интрапанкреатической части общего желчного протока с четкими контурами, а общий печеночный проток может быть несколько расширенным. У части больных определяется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока и выраженное расширение проксимального его отдела.

Ретроградная панкреатохолангиография

Является сочетанным рентгеноэндоскопическим исследованием, позволяет осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, зону большого дуоденального сосочка и парафатеральную зону и получить представление о состоянии протоков (общего желчного и панкреатического).

Ангиография (чаще методом целиакографии)

При хроническом панкреатите чаще отмечается гиперваскуляризация органа, диффузное увеличение, тело железы становится негомогенным, контуры неровными, увеличивается продолжительность паренхиматозной среды, реже фиксируется картина с обеднением сосудистого рисунка, отмечается смещение селезеночной, печеночной, желудочно-двенадцати-
перстной артерии.

Компьютерная томография

Дает представление о размерах органа (нормальные размеры головки - до 30 мм, тела и хвоста - 15-18 мм, о наличии очагов деструкции, камней в протоковой системе или обызвествления железы и кист (истинных или ретенционных).

Лечение ХП

Основной метод лечения неосложненного хронического панкреатита - консервативный. Обострение хронического панкреатита требует проведения терапевтических мероприятий в стационаре.

1. Стадия обострения (у больных с функционально сохраненной поджелудочной железой).

Так как основными инициаторами секреторной функции ПЖ являются еда, растяжение желудка (тела и антрального отдела), растяжение дуоденум, раздражение её кислым желудочным содержимым, приводящим к высвобождению гастрина, секретина, холецистокинина - запускающими кишечную фазу панкреатической секреции, то и основными лечебными мероприятиями в эту стадию ХП являются:

• первые три дня голод и по показаниям парентеральное питание;

• при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;

• октреотид (сандостатин) 100 мкг Зр п/к первые 5 дней, а при отсутствии обратного развития и дольше доза препарата может быть увеличена;

• при отсутствии сандостатина может быть использован в/в ранитидин 150 мг каждые 8 часов или фамотидин (квамател) в/в струйно 20 мг, каждые 12 часов или лосек в/в капельно 40 мг на 100 мл физиологического раствора или 100 мл 5% раствора глюкозы каждые 12 часов;

• в стадии токсемии (при попадании активированных ферментов в кровь) - в/в полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина;

• возможно использование антиферментных препаратов (контрикал, гордокс, трасилол и др.). Включение их в комплекс лечебных мероприятий при хронических панкреатитах патогенетически обосновано, поскольку инактивация циркулирующего в кровотоке трипсина устраняет токсемию и дальнейшее прогрессирование патологического процесса в ПЖ. Абсолютным показанием к введению ингибиторов протеаз является выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающими болями в верхней половине живота, парезом кишечника. Дозу препарата определяют в зависимости от тяжести состояния больного.

Продолжительность антиферментной терапии определяется индивидуально. При правильном определении показаний к антиферментной терапии уже на 3-4 день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей.

Для купирования болей - парентерально вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина и 5 мл баралгина, который вводят в/м или в/в.

При выраженном болевом синдроме используют также новокаин. Состав коктейля может быть следующий: новокаин 0,25% 100 мл, атропин 0,1% 2 мл, контрикал 30000 - 40000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, витамин В6~5% 2 мл, кокарбоксилаза 10 мг. Смесь вводится в/в 1-2 раза в сутки. Продолжительность введения - по показаниям.

При резко выраженном болевом синдроме и неэффективности коктейля вводят наркотические препараты (промедол).

После купирования болевого синдрома или с 4 дня от начала лечения разрешается дробное питание с ограничением животного жира.

Диетическое питание, в отличие от лечения других болезней, при ХП играет важное значение на всех этапах лечения больных и предусматривает следующие эффекты: уменьшение гиперферментемии, подавление секреторной функции ПЖ, уменьшение явлений стаза в протоках и внутрипросветного давления в желудке и дуоденум.

Диета № 5 «П» (щадящий вариант) малокалорийная, содержит физиологическую норму белка (1/3 которых животного происхождения) с резким ограничением жира и углеводов, механически и химически щадящая.

С этого же времени назначают полиферментные препараты креон 1-2 капсулы или панцитрат 1-2 капсулы на прием.

Подавление кислой продукции - блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, квамател), блокаторы протонной помпы (омез, париэт).

В качестве симптоматического средства (особенно при сохраняющемся гастродуоденостазе) используется курсовое лечение мотилиумом в течение 20-30 дней, при сохранении вздутия живота и кишечной диспепсии с диареей - иммодиум до 6-8 таблеток в сутки (по 1-2 таблетки на прием).

Ряд особенностей имеет тактика лечения больных с обострением ХП в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности, у которых заместительная терапия только ферментными препаратами не дает полного эффекта.

Так для коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначают смеси незаменимых аминокислот в сочетании с электролитами (хлорид калия, глюконат кальция). Трансфузии смеси аминокислот (аминозол, альвезин) проводят капельным путем. Для улучшения усвоения белка парентеральную терапию осуществляют в комплексе с витаминами В6, В12, С и анаболическими гормонами (внутримышечно ретаболил по 1 мл 1 раз в 10 дней).

2. В стадии внешнесекреторной и эндокринной недостаточности

• проводится восполнение полиферментными препаратами и вне обострения (постоянно).

Клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности могут быть:

а) постоянная наклонность к послаблению стула

б) потеря массы тела

в) полифекалия

г) высокая чувствительность к изменению характера питания (появление кишечной диспепсии) при минимальном расширении диеты

д) высокая чувствительность к полиферментным препаратам с высоким содержание ферментов (креон, панцитрат, ликреаза) и низкая чувствительность и даже отсутствие её к препаратам с низким содержанием ферментов

• компенсация гипергликемии (диетой, препаратами стимулирующими инсулинопродуцирующие клетки ПЖ и повышающими чувствительность тканей к инсулину, инсулинотерапия, если предыдущие мероприятия оказываются недостаточными для компенсации).

3. Хирургическое лечение.

Примеры формулировки диагноза:Хронический паренхиматозный панкреатит, рецидивирующее течение, фаза обострения.

VI. Литература

Основная

Сумароков А.В. Внутренние болезни. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

Дополнительная

1. Григорьев П.М. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М., 2000.

2. Манушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом. – М., 2002.

Для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение ХП.

2. Назовите причины ХП.

3. Назовите основные клинические проявления ХП.

4. Особенности болевого синдрома при ХП.

5. Характеристика диспепсического синдрома.

6. План обследования больного ХП.

7. Особенности лечения ХП.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Составте схему:

А) Диагностики ХП.

Б) Лечения ХП.

IX. План работы студента на предстоящем занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Составляет план обследования и лечения больного ХП.

X. Ситуационная задача.

Больной Л., 48 лет. Жалобы на боли приступообразного характера в верхней половине живота с иррадиацией в левое плечо, лопатку, шею, периодически опоясывающего характера, интенсивность боли усиливается после приема жирной пищи; тошноту, вздутие живота, снижение аппетита, жидкий стул до 3-4 раз в день, похудание.

Из анамнеза: считает себя больным в течение года. Самостоятельно принимал спазмолитики, антациды с временным положительным эффектом.

Объективно: пониженного питания. Кожные покровы чистые. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, точке Дежардена, зоне Шоффара. Положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона.

УЗИ: увеличение размеров поджелудочной железы, эхоструктура однородная, эхосигналы повышенной интенсивности.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.

Глава 24

Перикардиты. Плевриты

I. Мотивация цели.

Плевриты и перикардиты - воспалительные заболевания серозной оболочки плевры и сердца. Чаще всего плевриты/перикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний. В ряде случаев они могут быть первичным заболеванием плевры/перикарда.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Определение плеврита/перикардита.

2. Этиологию и патогенез плеврита/перикардита.

3. Классификацию данных заболеваний.

4. Клиническую картину плеврита и перикардита.

5. Принципы диагностики плеврита и перикардита.

6. Принципы лечения данных заболеваний.