Характеристика суставного синдрома при РА

Суставной синдром является ведущим в клинической картине РА.

В начальном периоде заболевания у 1/3 больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 больных – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно убывают к вечеру. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру.

Ранняя фаза РА характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти.

Над мелкими суставами может быть слегка гипермирована кожа, а над крупными – повышена кожная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что в свою очередь ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже – сгибателей кисти и стопы.

Поражение суставов при РА имеет свои клинические особенности. Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они представляют единую функциональную единицу. Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает натяжение связок и сдавление воспаленной синовиальной оболочки, в ответ на что проявляется рефлекторное расслабление мышц и развитие атрофии, в первую очередь межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для РА является локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».

Рис. 1.«Плавник моржа».

Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д. Этому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.

Рис. 2. «Шея лебедя».

Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.

Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмкчается редко. Воспалительный процесс в нем проявляется припухлостью, болезненностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезненной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом головки локтевой кости, которая становится подвижной.

Серьезное осложнение ревматоидного поражения кисти — резорбтивная артропатия. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде лорнетки.

Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при более длительном течении РА, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации.

Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, различных синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Боль в суставе приводит к ограничению подвижности сустава, что способствует развитию атрофии мышц и слабости.

Суставы стоп вовлекаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II-IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно разивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallus valgus и молоткообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления. Могут возникнуть некрозы тканей и над проксимальными межфаланговыми суставами. При поражении суставов предплюсны появляется болезненная припухлость на тыле стопы. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями в стопе. Все это резко ограничивает передвижение больного.

Голеностопный сустав вовлекается реже, как правило, при тяжелом прогрессирующем полиартрите. Клинически проявляется отеком в области лодыжки.

Воспаление коленных суставов — частая локализация РА. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с переднелатерального отдела к медиальной стороне. Коленный сустав больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахождении сустава в таком положении развивается сгибательная контрактура, резко ограничивающая возможность передвижения и приводящая больного к инвалидизации. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера.

Тазобедренный сустав обычно поздно вовлекается в процесс. Истинное поражение тазобедренного сустава сопровождается болью, иррадирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация. Воспалительный процесс в тазобедренном суставе, особенно при развитии ишемического некроза и протрузии вертлужной впадины, резко ограничивает движения и приводит больного к инвалидизации.

Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. Страдает при РА в основном шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Вовлечение дугоотростчатых суставов С_III-С_V может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.

При РА поражается височно-нижнечелюстной сустав, ограничивая открытие рта и затрудняя прием пищи.

Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.

Рентгенологическая картина поражения суставов при РА.Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз (I ст.).

II рентгенологическая стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры.

III рентгенологическая стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV рентгенологическая стадия - околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, анкилозы.

Характерные изменения суставов кисти представлены на рисунке.

Рис. 3

Подагра

Подагра– гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Диагностические критерии подагры АКР (Американская коллегия ревматологов 1966 год)

Диагноз подагрического артрита может быть установлен.

1. При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более следующих критериев:

А) четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конечностей ("атаки", по меньшей мере, в ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильных болей; в течение 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

Б) четкий анамнез и/или наблюдение подагры - одной "атаки"
с поражением большого пальца ноги;

В) клинически доказанные тофусы;

Г) четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов после начала терапии.