Острая и хроническая почечная недостаточность

I. Мотивация цели.

Острая почечная недостаточность - потенциально обратимое, быстрое (в течение нескольких часов или дней) ухудшение функции почек с уменьшением мочеотделения, задержкой в крови азотистых соединений и расстройством водно-электролитного, осмотического и кислотно-щелочного равновесия. Патогенез острой почечной недостаточности (ОПН) определяется основным заболеванием. В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН. Этим определяется важность ранней и правильной диагностики ОПН, своевременной и эффективной терапии.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения студент должен знать:

1. Определение понятия «острая почечная недостаточность».

2. Этиологические факторы ОПН.

3. Клинические проявления ОПН в зависимости от фазы развития.

4. Лабораторные данные при ОПН.

5. Осложнения и прогноз при ОПН.

6. Принципы лечения больных с ОПН.

III. Исходный уровень знаний.

1. Анатомия и физиология почек.

2. Методика обследования больных с патологией почек.

3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний почек.

IV. План изучения темы.

1. Определение понятия ОПН.

2. Классификация ОПН.

3. Патогенез развития ОПН.

4. Клинические проявления ОПН в зависимости от фазы течения.

5. Данные лабораторных методов исследования.

6. Осложнения ОПН, прогноз.

7. Методы лечения больных.

V. Краткое содержание темы.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – острое, потенциально обратимое выпадение выделительной функции почек, проявляющееся быстронарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

Причины ОПН разнообразны и многочисленны, однако по точке приложения их можно разделить на преренальные, ренальные, постренальные.

I. Преренальные (гемодинамические).

1. Состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса:

· кардиогенный шок

· тампонада сердца

· аритмии

· острая сердечно-сосудистая недостаточность

· эмболия легочной артерии

2. Вазодилатация:

· сепсис

· анафилаксия

3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости:

· ожоги

· кровопотеря

· дегидратация

· диарея

· перитонит и др.

II. Ренальные (паренхиматозные):

· острые заболевания почек (острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит);

· отравление суррогатами алкоголя; ядовитыми веществами, используемыми в сельском хозяйстве, в быту; солями тяжелых металлов (Ag,Au), нефротоксинами (соединения хлора и брома, четыреххлористый углерод, этиленгликоль, мышьяковистый водород), кислотами и щелочами в промышленности и др.;

· интоксикация лекарственными препаратами (антибиотики аминогликозидового ряда, НПВС, сульфаниламиды, хинин, ртутные препараты), рентгенконтрастными средствами;

· интоксикация ядами растительного и животного происхождения (грибы, змеиный яд, яд насекомых);

· инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка);

· рабдомиолиз (краш – синдром)

III. Постренальные (обструктивные).

Обструкция мочевых путей:

· онкрементами;

· опухолями, локализующимися в малом тазе или мочевом пузыре;

· при раке или аденоме простаты;

· при беременности;

· при стриктурах мочеточников, окклюзии кровяными сгустками;

· при ретроперитонеальном фиброзе и др.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы:

1) нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации;

2) тотальная диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным интерстицием;

3) активация ренин-ангиотензиновой системы, избыточное выделение гистамина, серотонина, простагландинов, что ведет к нарушению гемодинамики, спазмированию прегломерулярных артерий, тромбозу артерий;

4) шунтирование крови через экстрамедуллярную систему;

Возникающие при этом морфологические изменения касаются, в основном, канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко - тяжелым некрозом эпителия. Клубочковые нарушения обычно незначительны.

Клинические проявления ОПН

Нередко дебют ОПН замаскирован экстраренальными симптомами. Кроме того, многие ранние симптомы неспецифичны: слабость, анорексия, тошнота, сонливость. Среди признаков клинически развернутой ОПН выделяют олигурию (диурез менее 500 мл в сутки), симптомы гипергидратации (периферические и полостные отеки, в тяжелых случаях - отек легких, отек мозга).

Наибольшую ценность для ранней диагностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в сыворотке крови.

Азотемия – кардинальный признак ОПН. Характерны быстрые темпы нарастания уровня креатинина, мочевины, выраженность которых отражает тяжесть ОПН.

Гиперкалиемия чаще встречается при олигурической и анурической ОПН. Критический, опасный для жизни уровень калия сыворотки (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни и определить темп нарастания уремии. Также у большинства больных обнаруживается метаболический ацидоз и тяжелое угнетение иммунной системы. Типичны острые бактериальные осложнения – пневмония, стоматиты, паротиты, инфекция мочевых путей и др.

Для ОПН характерно циклическое, потенциально обратимое течение.