Определение тяжести кровопотери
Принято считать, что тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от объема кровопотери. Но величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом.
Степень 1 – легкая кровопотеря.Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) – 5–15 см вод.ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к должному.
Степень 2 – средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст., ЦВД меньше 5 см вод.ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы (при норме 1–1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК – 20–30%.
Степень 3 – тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30% (см. табл. № 2).
При быстрой потере более 40% ОЦК развивается геморрагический шок.
Таблица 2
Степени тяжести острой кровопотери
| Показатель | Тяжесть кровопотери | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| АД сист. (мм рт.ст.) | норма | выше 90 | ниже 90 |
| ЦВД (см вод.ст.) | 5–15 | ниже 5 | ниже 0 |
| Пульс (уд/мин) | до 100 | до 110 | выше 110 |
| Диурез (мл/мин) | 1–1,2 | ниже 0,5 | ниже 0,2 |
| Гемоглобин (г/л) | выше 100 | 80–100 | ниже 80 |
| Дефицит ОЦК (%) | до 20 | 20–30 | выше 30 |
Лечение острой кровопотери
Методы остановки кровотечения.
При ранениях на месте происшествия самым простым и безопасным методом остановки наружного кровотечения является наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотечении и кровотечении из подкожных вен. При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Ее также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях из некоторых полостей. Для усиления действия тампонирование часто сочетают с применением местных гемостатических средств. При повреждении артерий и крупных вен конечностей кровотечение временно останавливают путем проксимального наложения кровоостанавливающего жгута.
Одним из традиционных способов остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосуда. Этот прием используется как при наружных кровотечениях, так и кровотечениях, возникающих во время операции. После такой временной остановки кровотечения на поврежденный сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический конец лигатурой.
В тех случаях, когда возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить целостность сосуда с помощью сосудистого швалибо замещения дефекта сосуда протезом или собственной веной пострадавшего. В экстренных ситуациях, когда кровотечение развивается из труднодоступных сосудов, используютэмболизацию поврежденной артерии.
Тщательный гемостаз – одно из ключевых условий выполнения любого хирургического вмешательства. Кровотечения, развивающиеся во время хирургического вмешательства, обычно вызваны неэффективным локальным гемостазом.
Самым распространенным и надежным способом остановки кровотечения в хирургии до настоящего времени остается лигирование сосуда.
Прижигание -для остановки кровотечения из труднодоступных мест применяются электрический ток (диатермокоагуляция), микроволновой нож, ультразвуковой нож, аргоновый лучевой коагулятор. Лазеры используют для рассечения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей.
Гемостатические средства(локальные и системные). В клинической практике наиболее широко используются коммерчески доступные материалы, такие как желатиновая губка (“Спонгостан”, “Жельфоум”) и коллагеновая пластина (“ТиссуФлайс”), оксигенированная регенерированная целлюлоза (“Серджисел”), а также новое поколение этих средств в комбинации с фибриновым клеем (“ТахоКомб”). Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свертывания. Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертывания. Еще один препарат, ускоряющий свертывание крови – десмопрессин. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.
Остановке кровотечения способствует также подавление фибринолитической активности крови. С этой целью больным с кровотечением внутривенно вводят препараты-ингибиторы фибринолиза, такие как аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин.
Восполнение кровопотери
При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий. Поддержание внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно важно. Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой кровопотере.
Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи – устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного. Большинство современных авторов для восполнения кровопотери используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов. В качестве коллоидных кровезамещающих растворов до сих пор широко используют свежезамороженную плазму, препараты альбумина, растворы желатина, декстранов и препараты гидроксиэтилированного крахмала.
Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, традиционно всегда полагались на уровень Hb или Ht больного. Однако у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень Hb лучше поддерживать выше 100 г/л, а Ht на уровне 36%, поскольку эта степень гемодилюции, как правило, бывает безопасной. Иными словами, прямым и по существу единственным абсолютным показанием к трансфузии донорских эритроцитов при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей. Если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально приемлемом уровне. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст. Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст.