Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность – комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

ХСН может развиться в результате различных заболеваний ССС – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и др.

Самыми частыми причинами развития ХСН в Европе и в России являются ИБС и ИМ и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка. Среди других причин развития ХСН следует отметить дилатационную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца, артериальную гипертензию и гипертоническое сердце.

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН: 1) симптомы (жалобы) – одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ; 2) клинические признаки – застой в легких (хрипы, рентгенография), периферические отеки, тахикардия (> 90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия; 3) объективные признаки дисфункции сердца – ЭКГ, рентгенография грудной клетки; систолическая дисфункция (снижение сократимости, нормальный уровень фракции выброса ЛЖ ≥ 45%), диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, повышение давления в легочной артерии; гиперактивность мозгового натрийуретического гормона – определение МНП является «лабораторным» тестом ХСН, так как доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием натрийуретических пептидов).

Классификация ХСН.Функциональные классы (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону).

I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Стадии ХСН(могут ухудшаться, несмотря на лечение).

I ст	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА ст	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ ст	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III ст	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Принципы диагностики ХСН

1. ЭКГ.

2. Рентгенография органов грудной клетки (кардиомегалия и венозный легочный застой).

3. Эхокардиография – уточнение факта и характера дисфункции. Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка, отражающая сократительную способность миокарда левого желудочка (нормальный уровень ФВ≥ 45%).

4. Чреспищеводная эхокардиография (при подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий).

5. Стресс-ЭхоКГ (нагрузочная или фармакологическая) – для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий.

6. Радиоизотопные методы (радиоизотопная ангиография) – оценка ФВ левого желудочка, объемы камер сердца, динамика диастолического наполнения левого желудочка.

7. Магнитно-резонансная томография – объем сердца, толщина стенок и массы левого желудочка, утолщение перикарда, протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

8. Оценка функции легких.

9. Нагрузочные тесты.

10. Инвазивные методы: коронарная ангиография, мониторинг гемодинамики (с помощью катетера Свана-Ганса) и эндомиокардиальная биопсия.

11. Определение уровня натрийуретических пептидов.

12. Суточное мониторирование ЭКГ.

13. Вариабельность сердечного ритма.

14. Общий анализ крови, мочи; концентрация электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов.

Лечение ХСН

Диета с ограничением поваренной соли и жидкости. Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов, белка. Ограничение приема алкоголя, отказ от курения.

Режим физической активности – физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам.

Психологическая реабилитация.

Медикаментозная терапия. Общие принципы.

I.Основные средства – ингибиторы АПФ (квинаприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл), β-адреноблокаторы «сверху» к иАПФ (бисопролол, метопролол, карведиол, соталол), диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид), сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (дигоксин), антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ больным с выраженной ХСН.

II.Дополнительные средства:

- АРА используются у больных, плохо переносящих иАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II – лосартан, валсартан);

- ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) – новый нейрогуморальный модулятор.

Однако этот раздел наиболее динамичен и переменчив.

Вспомогательные средства в лечении ХСН:

- периферические вазодилататоры (нитраты, дигидроперидины длительного действия – амлодипин);

- блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем);

- антиаритмические средства (амиодарон, соталол);

- антиагреганты (аспирин);

- антитромботические средства (низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, непрямые антикоагулянты – синкумар, варфарин).

Другие вспомогательные средства:

- стероидные гормоны (при упорной гипотонии и упорном отечном синдроме);

- статины.

Хирургическое лечение – аорто-коронарное или маммаро-коронарное шунтирование.

Электрофизиологические методы – постановка кардиостимуляторов с высокой степенью атриовентрикулярной блокады; трехкамерная стимуляция сердца, постановка имплантируемого кардиовертера – дефибриллятора.

Пример формулировки диагноза:ИБС: стабильная стенокардия, III ФК. ХСН IIА – III ФК.

VI. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение острой и хронической сердечной недостаточности.

2. Классификация острой и хронической сердечной недостаточности.

3. Клиника острой и хронической сердечной недостаточности.

4. Основные подходы к диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.

VII. Литература.

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова в 2-х томах. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VIII. Ситуационная задача.

Больной С., 35 лет, инженер. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, больше в положении лежа, сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, боли ноющего характера в области сердца, различной длительности без иррадиации, иногда уменьшающиеся или купирующиеся при приеме нитроглицерина через несколько минут; ноющие боли, тяжесть в правом подреберье, общую слабость.

Считает себя больным около года, когда впервые появились перебои в работе сердца, сердцебиения. За медицинской помощью не обращался. Последние 6 месяцев беспокоит одышка при быстрой ходьбе, стали возникать боли ноющего характера в области сердца. Значительное ухудшение состояния около месяца, когда без видимых причин усилилась одышка, появились боли в области правого подреберья.

Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные. Вредных привычек не имеет. Служил в армии, уволился в срок. Отец больного страдал заболеванием сердца, умер в возрасте 32 лет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Голени пастозны. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, подвижность грудной клетки ограничена. ЧДД — 20 в 1 мин. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах обоих легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены: вправо на 1,5 см от правой парастернальной линии, влево — до передней подмышечной линии по V межреберью. Верхушечный толчок ослаблен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке проводится в подмышечную область, также четко выслушивается систолический шум у мечевидного отростка грудины. ЧСС — 96 в 1 мин, экстрасистолия — 6—10 в 1 мин. АД — 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студента на занятии.

1. Активное обсуждение поставленных вопросов.

2. Решение ситуационных задач.

Глава 12

Шок, коллапс

I. Мотивация цели.

Шок, коллапс – формы острой сосудистой недостаточности. Тесная взаимосвязь шока и коллапса, схожесть причин возникновения с одной стороны, и необходимость их разграничения с другой, делает проблему изучения данной патологии весьма актуальной. Знание неотложной терапии этих состояний позволит предотвратить тяжелые осложнения и летальный исход.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Определение шока, коллапса.

2. Этиологию и патогенез шока, коллапса.

3. Клиническую картину шока, коллапса.

5. Принципы диагностики шока, коллапса.

6. Тактику лечения данных заболеваний.