Диагностика и лечение рака органов полости рта
Клинический минимум обследования при подозрении на рак полости рта состоит из опроса, физикального, смотроскопического, гисто-цитологического обследования.
Опрос - при этом выясняются жалобы и динамика развития заболевания. Тщательно следует опросить больного о предшествующих заболеваниях и изменениях, наблюдавшихся на слизистой оболочке, травмах, вредных привычках. После опроса следует тщательный осмотр.
Осмотр следует проводить планомерно, последовательно осматривая вначале преддверие рта, слизистые оболочки губ, щек, а затем язык, включая боковые и нижнюю поверхность, дно полости рта, альвеолярные отростки.
Для осмотра задних отделов языка и ротоглотки следует пользоваться гортанным зеркалом, обязательным в обследовании должны быть пальцевое исследование полости рта и подчелюстных, подбородочных, околоушных и шейных лимфоузлов.
Из специальных методов применяются стоматоскопия, цито- и гистологические исследования.
Стоматоскопия применяется для дифференциальной диагностики рака и предопухолевых изменений, при которой участок поражения рассматривают с помощью оптического прибора стоматоскопа при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием подозрительный на рак участок слизистой оболочки обрабатывается сначала 3% раствором уксусной кислоты, затем раствором Люголя. При стоматоскопии малигнизация характеризуется изменением архитектоники сосудов, атипическим изменением эпителиальной ткани. Из измененной области прицельно берется биопсия.
Окончательный диагноз устанавливают с помощью цитологического и гистологического исследования тканевых субстратов. Материал для цитологического исследования получают путем соскоба с поверхности язвы. Для гистологического исследования иссекают участок с края опухоли вместе со здоровой тканью. Биопсию лучше производить электроножом или электропетлей.
Лечение.Выбор метода лечения слизистых оболочек рта до сих пор является исключительно трудным и оно должно быть строго индивидуализировано в зависимости от локализации опухолевого процесса, степени распространенности (стадии), формы роста опухоли, ее гистологической структуры с учетом степени зрелости, воспалительных изменений в ротовой полости. Во всех случаях лечение следует начать с санации полости - удаление и лечение кариозных зубов, снятие зубного камня, металлических коронок и протезов и др.
Хирургическое лечение как самостоятельный метод себя не оправдал. В полости рта удалять опухоль единым блоком со всеми регионарными, особенно глубокими, лимфатическими узлами практически невозможно. Поэтому хирургическому методу можно прибегать только при интраэпителиальном раке (carcinoma in situ), или при малигнизации хронической язвы слизистой полости рта и при экзофитной форме рака подвижной части языка первой стадии без регионарных метастазов. Предпочтение при этом отдается электрохирургическому методу.
Лучевой метод является одним из самых распространенных. Он применяется у 90% больных с опухолями органов полости рта, причем у 72% в качестве самостоятельного метода. При этом лучевая терапия применяется при I и II «А» стадиях. Большинство авторов указывают на преимущество сочетанной лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной гамматерапии с помощью шланговых аппаратов АГАТ-В) при ранних стадиях рака, при применении которой 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 53-66%, а при II «А» стадии - 43-46%. При раке полости рта в качестве самостоятельного метода также применяется внутритканевое облучение с Со-60 при лечении небольших (до 2 см) опухолей, при этом 3-летняя выживаемость составляет 80%.
Следует отметить, что локальные методы лечения (хирургическое и лучевое) применимы только при ранних стадиях опухолевого процесса, при отсутствии, метастазов в регионарных лимфатических узлах, а при наличии последних эффективность последних резко снижается.
В связи с этим в настоящее время наибольшее признание завоевали комбинированные и комплексные методы.
Комбинированный метод. Чаще всего этот метод используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией.
1) Предоперационное облучение первичного очага опухоли в суммарной очаговой дозе 35-40 Гр. При клинически определяемых метастазах (II «Б» и III «Б») в период облучение первичной опухоли целесообразно одновременно провести облучение и зон метастазирования в суммарной дозе в пределах 32 Гр.
Задачей облучения является подавление потенций размножения и роста опухолевых клеток первичного очага, чтобы свести до минимума опасность имплантации в ране при последующем хирургическом вмешательстве жизнеспособных опухолевых клеток;
2) Радикальная электрохирургическая резекция всего пораженного отдела или широкую электрокоагуляцию, при которой техника операции зависит от локализации опухоли. При раке бокового отдела языка необходима половинная резекция языка с корнем. При раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти производится резекция половины языка, дна полости рта, часть нижней челюсти с удалениемшейных лимфоузлов, либо обычной методикой фасцильно-футлярного иссечения, либо по Крайлю. Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна рта целесообразнее замещать кожно-мышечными лоскутами. При распространении опухоли языка за серединную линию производят субтотальную резекцию языка с оставлением части его и корня в боковых отделах противоположной стороны в одном блоке с содержимым поднижнечелюстного треугольника. При раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба в объем операции включают 2-3 см здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Послеоперационный дефект в полости рта замещаются оптурационными протезами. Следует отметить, что до сих пор существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных лимфогенных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это через 2-3 недели после удаления первичного очага, другие - одновременно с операцией на первичном очаге, т.е. мотивируя тем, что раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке операции на лимфоузлах и способствует дальнейшему росту реализованных метастазов. В связи с совершенствованием техники операции, анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии, по мнению большинства специалистов, целесообразно производить лимфаденэктомию одновременно с первичным очагом. Удаления клетчатки и лимфоузлов шеи проводится от ключицы до края нижней челюсти с захватом подчелюстной слюнной железы и нижнего полюса околоушной. При наличии метастазов, спаянных с яремной веной, на стороне поражения показана типичная операция Крайля. В случае же обнаружения единичных подвижных метастазов операция может ограничиться широким иссечением клетчаток вдоль сосудистого пучка без резекции вены и мышцы. Изъятие всех уносимых образований производится одним блоком. Изолированное удаление прощупываемых метастатических узлов недопустимо. При раке боковой поверхности языка, слизистой щеки операция на регионарном лимфоаппарате производится на стороне поражения, а при локализации первичной опухоли на дне полости рта, корне языка и небе - двусторонняя лимфодиссекция.
Криогенное лечение рака слизистой оболочки полости рта вошло в клинику с 1971 года в ВОНЦ АМН СССР. Наиболее целесообразно использовать криодеструктор азотный медицинский КА-02 и криогенную установку с программным управлением. Показаниями к криогенному лечению являются рак органов полости рта I стадии и ограниченные рецидивы после хирургического и лучевого лечения первичного очага, первично-множественный рак, больные в пожилом возрасте или с тяжелыми сопутствующим заболеваниями. Противопоказаниями являются обширные злокачественные опухоли, прорастающие большие массивы подлежащих тканей или в губчатый слой кости, а также опухоли, расположенные вблизи сосудисто-нервного пучка шеи. Метод криодеструкции является одним из эффективных методов лечения предраковых заболеваний и больных интраэпителиальным раком и малигнизированных язв слизистой оболочки органов полости рта.
Комплексное лечение.Одним из перспективных направлений в лече-нии местно-распространенного рака слизистой полости рта является ком-плексное лечение, где на первом этапе проводится полихимиотерапия дли-тельным внутривенным инфузионным методом, а показания к лучевому и хирургическому лечению определяется по результатам одного или двух курсов лекарственного лечения. Больным с выраженным лечебным эффектом проводится далее хирургическое лечение, либо лучевое по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Грей.
Прогноз.Пятилетняя выживаемость при I стадии рака органов полости рта составляет 70-90%, при II стадии – 50-65%, при III стадии при комбинированном и комплексном лечении – 30-37%, при IV стадии стойкого излечения удается добиться в единичных случаях.
Литература:
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.
2. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –
400 с.
3. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.