В. б. сирота, м. б. тургунов, и. м. омарова

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Карагандинская государственная медицинская академия

В. Б. Сирота, М. Б. Тургунов, И. М. Омарова

Опухоли челюстно-лицевой области

(учебное пособие)

Караганда

УДК 616-006

ББК 55.6 я 7

С40

Рецензенты:

Б. К. Кайдаров - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, маммологии и лучевой диагностики Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова МЗ РК;

А. М. Букенов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии;

С. М. Закишева - к.м.н., доцент, заведующая курсом хирургической стоматологии КГМА.

С40Сирота В. Б., Тургунов М. Б., Омарова И. М.: Опухоли челюстно-лицевой области(учебное пособие для студентов стоматологического факультета) – Караганда, 2009. – 94 с.

В учебном пособии изложен материал, соответствующий типовой программе изучения клинической онкологии студентами V курса стоматологического факультета медицинских вузов. Подробно освещены важнейшие разделы клинической онкологии, клиника, диагностика и лечение предраковой патологии и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Для студентов V курса стоматологического факультета, интернов – онкологов.

Утверждено и разрешено к печати решением рабочей комиссии учебно-методической секции при КГМА. 17.06.2009 , протокол №10.

Пособие утверждено на заседании Ученого Совета КГМА 04.07.2009, протокол №10.

©В. Б. Сирота, М. Б. Тургунов, И. М. Омарова,2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Оглавление
Глава 1	Организация специализированной помощи больным с опухолями челюстно-лицевой области. Принцип международной классификации опухолей. Принципы деонтологии в онкологииСирота В. Б.
	Организация онкологической службы в РК
	Принцип международной классификации опухолей
	Деонтология в онкологии
Глава 2	Современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразованийОмарова И. М.
	Современные методы диагностики опухолей
	Принципы и методы лечения злокачественных опухолей
Глава 3	Рак слизистой оболочки полости рта Сирота В. Б.
	Эпидемиология опухолей полости рта
	Способствующие факторы
	Предраковые заболевания
	Патологическая анатомия
	Клиническая картина рака слизистой полости рта
	Диагностика и лечение рака органов полости рта
Глава 4	Опухоли верхней и нижней челюстей Омарова И. М.
	Классификация опухолей челюстей
	Доброкачественные опухоли челюстей
	Злокачественные опухоли челюстей
Глава 5	Рак кожи, нижней губы, меланома кожи Тургунов М.Б.
	Рак кожи
	Предопухолевые процессы
	Клиника злокачественных эпителиальных опухолей
	Диагностика рака кожи
	Лечение рака кожи
	Рак губы, клиника, диагностика, лечение
	Меланома кожи, клиника, диагностика и лечение
	Тесты для самостоятельной работы

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ - Всемирной организации здравоохранения

ВОНЦ АМН СССР – Всесоюзный онкологический научный центр Академии медицинских наук Союза советских социалистических республик

ГТ – гормонотерапия

ИГХ – иммуногистохимическое исследование опухоли

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ТNМ: первичная опухоль (Т), лимфатические узлы (N) и метастазы (М)

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПРИНЦИП МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ

Онкологический кабинет районной поликлиники. Важным звеном онкологической помощи населению является онкологические кабинеты районных поликлиник. Их задача, прежде всего, проведение консультативного приема больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их соответствующими диагностическими и лечебным обслуживанием, госпитализация в максимально короткий срок, организация патронажа онкологических больных на дому. Особое место занимает организация учета всех больных со злокачественными опухолями в районе деятельности онкологического кабинета, сбор данных и анализ заболеваемости и смертности, а также изучение эффективности лечения. Заведующим онкологическим кабинетом является одновременно районным онкологом – руководителем противораковой борьбы в районе. Врачи онкологических кабинетов являются активными организаторами профилактических медицинских осмотров населения. Врач онкологического кабинета участвует в организации и проведении противораковой пропаганды в районе.

Как правило, онкологические кабинеты организуются на базе крупных поликлиник с числом посещений свыше 15000 в год и численностью населения до 60000 человек. За последние годы важное место в деле борьбы со злокачественными опухолями заняли смотровые кабинеты, работающие в тесном контакте с районными онкологическими кабинетами. Руководителем онкологического кабинета обычно является онколог-хирург или онколог-терапевт, имеющий специальную подготовку.

Клинические группы.Все больные со злокачественными опухолями регистрируются онкологическими учреждениями, берутся на диспансерный учет. С целью облегчения ведения учета выделены 4 клинические группы диспансерного наблюдения. В зависимости от результатов лечения и динамики развития опухолевого процесса клиническая группа больного может меняться.

К Iаклинической группеотносят больных при подозрении на заболевание злокачественным новообразованием. Сроки диспансеризации контингента больных этой группы соответствуют 10 дням со дня взятия на учет, что достаточно для проведения углубленного обследования больного с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злока­чественного новообразования пациента переводят в другую клиническую группу (IIа, иногда IV), при опровержении диагноза пациента снимает с учета, а при уста­новлении предопухолевых заболеваний их переводят в I б клиническую группу).

К Iб клинической группеотносят больных с предопухолевыми заболевания­ми (факультативный и облигатный). Больных с факультативным предраком наблюда­ют специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа и проводят лече­ние, а с облигатными - наблюдают врачи - онкологи. После проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение двух лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразо­ваниями, которые в результате применения современных методов лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у ко­торых может быть достигнута длительная ремиссия, т.е. в эту группу берут больных со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

К III клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами после проведенного по радикальной программе лечения (хирургическое, лучевое, комби­нированное и комплексное) злокачественного новообразования. Лица этой группы в слу­чае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирурги­ческого, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью опухолевого процесса.

Сроки диспансерного наблюдения больных III клинической группы: в течение первого года проведенного специального лечения - 1 раз в 3 месяца, в течение второго - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.

К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, проведение радикального лечения которым уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, лу­чевого, комбинированного и комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. К этой группе относятся и больные III клинической группы при прогрессировании, когда подлежат только симптоматической терапии, и II клинической группы, не получившие специального лечения в силу отказа или тяжелого соматического состояния. Они также получают только симптоматическое лечение.

Первичная опухоль (Т)

Tх - оценка первичной опухоли невозможна;

Т0 - первичная опухоль не обнаружена;

Tis - рак in situ;

Т1 - опухоль размерами 2 см и менее в наибольшем изме­рении;

Т2 - опухоль размерами 2,1-5 см в наибольшем измере­нии;

ТЗ - опухоль размерами более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур (хрящей, мышц или костей)

В случае множественных одновре­менных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывают в скобках, например Т2(5).

Отдаленные метастазы (М)

MX - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;

МО - отдаленных метастазов нет;

М1 - наличие отдаленных метастазов;

Стадии рака

0 стадия Tis NO МО

I стадия Т1 NO МО

II стадия Т2 NO МО

ТЗ NO МО

III стадия Т4 NO МО

Любая Т N1 МО

IV стадия Любая Т Любая N М1

Деонтология в онкологии

Деонтология – наука о врачебном долге. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, при злокачественных опухолях самоизлечения не бывает и выздоровление больного зависит от компетентности врача и использования им всех методов лечения. Во-вторых, среди населения распространено мнение о бесперспективности лечения злокачественных опухолей, что в настоящее время препятствует достижению практических успехов.

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отно­шению к онкологическому больному:

1. оптимальное использование диагностических процедур и лечебный помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного;

2. каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.

Важным принципиальным положением в деонтологии представляет собой информация больного о диагнозе, прогнозе и способах лечения. Очень часто онко­логические больные различными путями пы­таются узнать правду о своей болезни. Знакомство с данными истории болезни нередко приводит к непоправимой психической депрессии и никакими "успокаивающими" бесе­дами вернуть человеку душевный покой невозможно. Поэтому с деонтологических по­зиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблю­дать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентге­нограмм и результатов специальных методов исследований в присутствии больного.

Сообщать ли истинный диагноз онкологическим больным? Ответ на этот вопрос должен быть индивидуальным.

Сокрытие диагноза, нео­пределенность создают высокую эмоциональную напряженность. Некоторые счита­ют, что правильнее будет, если всю, даже отрицательную, информацию дово­дить до больного. Это якобы имеет терапевтический характер, т.к. больной, находясь в онкоучреждении, все равно не верит в доброкачественный характер заболевания, и это утверждение не оправдывается в дальнейшем.

Другая точка зрения: ни в коем случае не сообщать диагноз, чтобы уберечь больного от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оста­вить надежду на выздоровление.

При первой встрече с больным нужно выяснить его отношение к заболеванию. Нельзя в категорической форме отрицать заболевание, преуменьшить тяжесть возможного хи­рургического лечения и вместе с тем нельзя лишать больного уверенности и надежды на благоприятный исход. Онкологические больные, подлежащие специальному лечению, нуждаются в психологической подготовке. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается убедить больного к лечению, врач операбельным больным мо­жет сообщать больному правду о его заболевании.

Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторон­ним лицам. В то же время родственники и наиболее близкие боль-ному люди должны быть полностью информированы о диагнозе, лечении и прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного.

Таким образом, при работе с больными злокачественными опухолями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение, так как онкология – особая область медицины, где одинаково важное значение имеет как высокая профессиональная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным человеком.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –400 с.

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Лучевая терапия

Характеристика ионизирующих излучений.

Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. При этом происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. Для этого ионизирующее излучение должно иметь достаточную энергию.

Ионизирующие излучения делятся, в основном, на два класса:
фотонное, которое представляет собой электромагнитные колебания,
корпускулярное излучение, состоящее из частиц.

В основе физического взаимодействия ионизирующих излучений с облучаемым объектом лежит процесс ионизации молекул. Все виды излучений, как корпускулярные, так и квантовые, вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Поэтому качественные проявления биологического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны.

В общем виде механизм действия ионизирующей радиации связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов. Образовавшиеся свободные радикалы не имеют заряда, однако являются чрезвычайно реакционно-способными. Соединяясь между собой, а также реагируя с растворенными субстратами, свободные радикалы обусловливают первичные химические изменения. Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды. Облучение приводит к появлению разрывов в молекуле ДНК - одиночных, когда нарушается связь в одной из нитей молекулы ДНК, и двойных, когда разрывы образуются одновременно в двух участках молекулы. Кроме этого облучение приводит к нарушению структуры интерфазного хроматина, к подавлению синтеза ДНК-мембранного комплекса. Все эти изменения сопровождаются нарушением процессов регуляции в клетке энергетического обмена, изменением проницаемости мембран. В результате комплекса взаимодействующих повреждений наступает радиационная гибель клетки.

В основе использования ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит их повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее их к гибели при подведении соответствующей дозы. Со времени появления лучевой терапии опухолей главные достижения в этой области связаны в основном с тем, что на опухолевый очаг подводятся более высокие дозы, чем на нормальные ткани, за счет использования различных методических приемов, направленных на максимальное облучение опухоли при минимальном облучение нормальных тканей.

Различают следующие виды лучевой терапии:

1. Радикальная терапия, цель которой полное уничтожение опухоли. Лучевому воздействию подвергаются опухоль и зоны регионарного метастазирования. Применяется при раке кожи, губы, шейки матки, гортани, пищевода.

2. Паллиативная лучевая терапия целью которой является максимальное снижение биологической активности опухоли, торможение её роста и уменьшение клинических проявлений заболевания.

Предоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения радиочувствительных клонов опухолевых клеток, снижения биологической активности опухоли, уменьшения объема опухоли с целью улучшения резектабельности, уменьшения возможности внутрисосудистой диссеминации опухоли и девитализации микрометастазов.

Послеоперационная лучевая терапия улучшает эффективность оперативного лечения за счет лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время операции опухолевые элементы.

Способы облучения делятся на 2 основные группы:

Дистанционное – когда источник облучения находится на расстоянии от пациента

Контактное – когда источник непосредстве6нно соприкасается с опухолью. В свою очередь контактное облучение может быть аппликационным, когда источник размещен на поверхности тела в специальных аппликаторах (внутриполостных, внутритканевых).

Химиотерапия – это использование с лечебной целью лекарственных средств (как синтетических, таки растительного происхождения) тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

Выделяют монохимиотерапию – при использовании одного препарата, комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) – при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами.

По целям химиотерапию делят на адьювантную, неоадьвантную и лечебную (паллиативную) химиотерапию.

Целью адьювантной химиотерапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли.

Неоадьювантная химиотерапия проводится перед операцией или облучением, её целью является уменьшение массы опухоли перед операцией или облучением, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучения. При последующем патоморфологическом исследовании опухоли оценить степень повреждающего воздействия на опухоль (патоморфоз) для дальнейшего планирования адьювантной химиотерапии.

По способам применения (введения) различают:

1. Системную химиотерапию (препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально). Эти пути введения рассчитаны на общий (резорбтивный) эффект.

2. Регионарную химиотерапию (препараты вводятся в сосуды питающие опухоль, цитостатик воздействует на опухоль в повышенных концентрациях с ограничением его воздействия на другие органы).

3. Локальную химиотерапию. Цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости, интротекально, внутрипузырно при опухолях мочевого пузыря.

Для оценки непосредственного лечебного эффекта лучевой и химиотерапии при солидных опухолях используются 4 градации, рекомендованные комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Полный регресс определялся как исчезновение всех опухолевых поражений.

Частичный регресс как большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация процесса определялась по уменьшению опухолевого поражения менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%.

Прогрессирование процесса регистрировалось при большем или равном 25% увеличении одной или более опухолей или появление новых поражений.

Для документального подтверждения противоопухолевого эффекта, его длительность должна составлять не менее 4 недель.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.

Способствующие факторы

Возникновению рака полости рта способствуют вредные привычки, такие как употребление «наса», бетеля, жевание табака, употребление спиртных напитков, чрезмерно горячей пищи, а также наличие кариозных зубов с острыми краями, ношение не подогнанных зубных протезов, постоянно травмирующих слизистую оболочку, пломбы из неоднородных металлов, чрезмерное отложение зубного камня, содержание полости рта в антисанитарном состоянии, которое способствует постоянному присутствию бактериальной инфекции в полости рта.

При длительном воздействии вышеуказанных факторов развиваются атрофические изменения слизистой оболочки со склерозом в подслизистом слое, лейкоплакия, язва, папиллома. Эти процессы относятся к факультативным и облигатным предраковым заболеваниям.

Поэтому устранение неблагоприятных факторов и одновременно лечение предраковых заболеваний нужно рассматривать как реальную предпосылку к профилактике рака органов полости рта. Санация полости рта и исправлению протезов следует придавать большое значение.

Предраковые заболевания

В 1976 году группа ученых во главе с И. И Ермолаевым разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:

А. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные)

1. Болезнь Боуэна (дискератоз).

Б. Процессы с малой частотой озлокачетвления (факультативные)

1. Лейкоплакия веррукозная.

2. Папиломатоз.

3. Декубитальные язвы.

4. Постлучевой стоматит.

Болезнь Боуэна – это врожденный интраэпителиальный рак (in situ). Клинически проявляется наличием на слизистой оболочке небольших уплотнений желтовато-коричневого цвета с неровной поверхностью. При гистологическом исследовании часто выявляются клетки злокачественного роста, с течением времени переходит в инвазивный рак.

Лейкоплакия – в начальной стадии это плоские беловатые участки слизистой оболочки полости рта, при ощупывании они гладкие и мягкие. В последующем при развитой стадии (лейкокератоз) происходит разрастание плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют склонность к оро-говению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре эти разрастания обычно выглядят как разной формы и вели-чины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой обо-лочкой. При пальпации участка лейкокератоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Далее появляются бородавчатые разрастания, трещины или изъязвления, подозрительные на рак.

Папилломатоз – одиночные или множественные сосочковые или бородавчатые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, покрытые многослойным плоским эпителием белесоватого цвета.

Декубитальные язвы – имеют неправильную овальную форму, дно их покрыто сероватым налетом, края мягкие. Они возникают в местах травмы слизистой оболочки полости рта острыми краями кариозных зубов или протезами, от многократных прикусываний слизистой.

Постлучевой стоматит развивается у людей, подвергавшихся близкофокусной лучевой терапии по поводу рака губы, языка. Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет красноватый оттенок, покрывается белесоватым налетом, легко кровоточит, отмечается болезненность при приеме грубой и горячей пищи.

Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов – иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Вмешательство выполняют, отступая на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10–15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровой ткани.

Патологическая анатомия

Рак полости рта наиболее часто локализуется на языке (50-60%), затем на дне полости рта (20-35%) и у 8-10% больных - на щеке, на слизистой оболочке альвео­лярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

Макроскопически рак слизистой оболочки полости рта в начальном периоде мо­жет иметь следующие формы: экзофитно-папиллярную, эндофитно-язвенную, подслизисто-инфильтративную. Все эти формы имеют тенденцию к раннему изъязвлению. Следует отметить, что свыше 50% всех наблюдений - проявление язвенной формы, а в развитой стадии наблюдаются чаще язвенно-инфильтративные формы. Гистологически более 90% злокачественных эпителиальных опухолей имеют строение плоскоклеточного рака с различной степенью зрелости. В задних отделах языка возникает железистый рак (аденогенный), исходящий из щитоязычного прото­ка или из малых слюнных желез. В корне языка нередко развиваются злокачествен­ные эпителиальные опухоли из малых слюнных желез - цилиндромы и мукоэпидермоидный рак. Макроскопически они имеют вид плотных, располо­женных подслизисто овоидных или шаровидных образований, редко изъязвляющихся.

Рак языка развивается чаще в средней трети боковой поверхности и в корне язы­ка, а рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеоляр­ной части нижней челюсти проявляют себя рано, так как в процесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производится лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем в кость. Степень распространения опухоли в кость определяется рентгенологически. Рак десен в зависимости от локализации распрост­раняется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. В целом в процессе развития рак полости рта относительно быстро прорастает в смежные от­делы, распространяется на мышцы и кожу, нижнюю и верхнюю челюсть.

Метастазирование идет преимущественно лимфогенным путем сверху вниз по направлению оттока лимфы. При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние и глубокие шей­ные лимфоузлы. Рак задней половины языка метастазирует в верхние глубокие шей­ные лимфоузлы. При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярной части нижней челюсти метастазирование происходит чаще в поднижнечелюстные лимфоузлы. Из рака, располагающегося на внутренней поверхности десен, метаста­зирование происходит чаще в заглоточные лимфоузлы. В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко.

Клиническая картина

В развитии клинической картины следует выделять три фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период запущенности.

Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать органы ротовой полости, так как установлено, что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения слизистой оболочки не были выявлены.

Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зуба и т.д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полсти рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляются по ложному пути.

В этом периоде выделяется три анатомические формы: а) язвенная, б) узловая, в) папиллярная и опухоль может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- и эндофитные формы опухолей с деструктивными и продуктивными изменениями.

Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, так и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.

Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.

Папиллярная форма выражается появлением выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.

Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляется экзо- или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями.

Развитой период. Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную области головы, чаще ухо, височную область. Обычно усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.

При раке слизис­той оболочки щеки отличительной чертой является быстрое распространение опухо­ли в толщу щеки, в ее мышцы. В случае локализации в передних отделах щеки возни­кают боли при раскрывании рта, надрывы дна и краев языка с небольшим кровотече­нием и инфильтратом в основании. При инфильтративной форме определяется об­ширное, диффузное уплотнение, иногда с щелевидной язвой в центре.

При запущенной форме опухоль распространяется на смежные анатомические образования. Так, при раке языка в процесс вовлекаются дно полости рта, небные дужки, при раке щеки - мягкие ткани щеки, альвеолярные отростки, при раке слизис­той оболочки альвеолярных отростков поражается костная ткань челюсти.

Рак слизистой оболочки полости рта в развитом периоде заболевания обычно не вызывает диагностических трудностей. Однако отличия, зависящие от локализации процесса, требуют отдельной характеристики.

Так, рак языка развивается обычно на боковой поверхности языка, соответствен­но коренным зубам, где чаще всего возникают мелкие повреждения слизистой обо­лочки зубами, а также на нижней поверхности языка, куда чаще закладывается «нас». Рак языка реже локализуется на кончике и спинке языка. Клинически в ранних стадиях в указанных местах опухоль появляется чаще всего в язвенной и реже в инфильтра­тивной форме. Рак языка чаще распространяется на диафрагму рта, альвеолярный край нижней челюсти, поэтому нередко наблюдаются двусторонние метастазы в под­бородочные и подчелюстные, глубокие шейные лимфоузлы.

Рак слизистой оболочки щеки быстро инфильтрирует толщу ткани щеки, что вы­зывает тризм, распространяется на ветвь нижней челюсти, щечно-десновый кар­ман, небные дужки, альвеолярные отростки.

Рак мягкого неба ведет к деструкции язычка, вызывая в распространенном периоде нарушение глотания.

При раке твердого неба возможно разрушение костей и прорастание опухоли в полость носа или гайморовую пазуху.

Рак слизистых оболочек альвеолярных отростков челюстей в начальных ста­диях проявляется разрыхлением десен, появлением папиллярных разрастаний или язв. В дальнейшем наступает расшатывание и выпадение зубов с заполнением лунки опу­холевой тканью.

Поскольку метастазирование преимущественно происходит лимфогенно и насту­пает довольно рано, следует тщательно осуществить пальпаторное обследование подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных, надключичных лимфоузлов.

Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распространяется, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта; рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти – костную ткань, щеку, дно полости рта; рак щеки – кожу и т.д. исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней.

При локализации в задних отделах щеки в опухолевый инфильтрат вовлекаются небные дужки, альвеолярные отростки. Это приводит к тризму, приобретающему мучительный и стойкий характер. Рак твердого, мягкого неба прорастает в кость и разрушает язычок, при этом сильно нарушается глотание. Рак языка инфильтрирует дно полости рта, распространяется на глотку и небные дужки; рак слизистой оболоч­ки альвеолярной части нижней челюсти - костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом при запущенной стадии опухоли больных беспокоят мучительные боли, нару­шается речь и глотание. Часто затруднено и резко болезненно открывание рта. Из обширной изъязвленной опухоли часто возникает кровотечение. Присоединение ин­фекции не только вызывает неприятный ихорозный запах, но и ведет к аспирации ин­фицированной слюны, что может быть причиной пневмонии, абсцесса легкого. В свя­зи с расстройством глотания и болями нарушается питание, развивается истощение.

Рак языка.Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (в 62–70%) и в корне языка. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко – на дорсальной поверхности и кончике. Рак корня языка наблюдается в 27– 40 % .

Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще всего относится к I и II степени злокачественности, опухоли задней части языка – к III и принадлежат часто к анапластическому виду. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез в языке (чаще аденокарциномы) развиваются примерно в 1,5–3% . В задней части языка иногда возникает злокачественные лимфомы.

При первичном обращении больных установлено, что наименьшие опухоли определяются при локализации их на кончике языка (диаметр около 2 см). Размеры опухолей возрастают от кончика к корню языка: средняя треть – около 3 см, корень языка – около 3,5 – 4 см.

Рак дна полости рта.Рак дна полости