Квалификация психического статуса
Учитывая, что у больной имеются слуховые вербальные императивные псевдогаллюцинации (больная жалуется, что у нее в голове «звучат голоса», которые «приказывают, управляют, говорят гадости»), бредовые идеи воздействия (громкий разговор больной, в котором она рассказывает о своей болезни, может быть услышан теми «голосами», которые «живут» у больной в голове, и эти «голоса» могут рассердиться и наказать ее), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром.
У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо», соскальзывающие ассоциации») и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования).
Нарушения памятипредставлены у больной гипомнезией(больная плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне).
Отмечены также расстройства вниманияв виде патологической прикованности(в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами).
Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта(запас общежитейских знаний у больной очень низкий), возможно, на фоне аутизма.
Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности, неадекватности эмоциональных реакций.
Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.
В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние:удовлетворительное
Температура тела:36,5 С
Пульс:74 уд/мин
Частота дыхательных движений:20 в мин
Телосложение:нормостеническое
Кожа и видимые слизистые:кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка:развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система:лимфоузлы не увеличены
Мышечная система:сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен
Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе
Щитовидная железа:не пальпируется
Органы дыхания:по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система:границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/70 мм рт ст
Органы пищеварения :
рот:слизистая розовая , влажная
зубы, язык:на языке белый налет
миндалины :не выходят за края небных дужек
живот: правильной формы , в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях . Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Мочеполовая система: без особенностей
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.
Заключение:выявлено нарушение зрения, требующее дальнейшего детального исследования.