Изолированные переломы отростков и дужек
Огромное значение имеет рентгенологическое исследование для определения перелома поперечных о г рост к о в. Эти переломы встречаются либо изолированно, либо чаще всего сочетаются с еще более серьезным повреждением позвоночника; они бывают то единичными, то множественными. Характерная локализация — это верхние поясничные позвонки, чаще всего ломается поперечный отросток I позвонка, реже II, и чем ближе к V поясничному позвонку, тем все более редко обнаруживается перелом.
Переломы отростков позвонков могут происходить под влиянием одного только мышечного сокращения, без внешней травмы или падения больного. Поэтому при очень сильной и стойкой болезненности в стороне от средней линии, соответственно поперечному отростку, наступившей после резкого движения, усиливающейся при движениях и не поддающейся терпеливому консервативному лечению, необходимо заподозрить перелом поперечного отростка и сделать рентгеновский снимок. Особенно характерен при этом симптом Пайра (Рауг) — боковое сгибание туловища в здоровую сторону ограничено по сравнению со сгибанием в сторону повреждения отростков.
Главная масса поперечного отростка состоит из компактного костного вещества. Поэтому на рентгенограмме линия перелома, к тому же проходящая обычно у основания отростка в вертикальном направлении и широко зияющая вследствие смещения отломанной кости, хорошо обрисовывается. Смещение обязательно, его отсутствие всегда должно заставить думать об аномалии развития. Костная мозоль обыкновенно не развивается вовсе или же, наоборот, из-за трения отломков делается чрезмерно крупной и неуклюжей. Обыкновенно получается лишь соединительнотканное соединение отломков или реже — ложный сустав. Поэтому диагноз может быть поставлен и через длительный срок после травмы, и в подобных случаях оперативное удаление отломанного отростка спасает пациента от непрерывных болей.
При отличительном распознавании необходимо остерегаться смешения линии перелома с краем поясничной мышцы, который, пересекая тень отростка, иногда как бы совершенно отделяет поперечный отросток от тела позвонка, обыкновенно именно тела IIпоясничного позвонка. Дифференцирование является элементарной задачей, так как косо идущий край мышцы продолжается и вне тени отростка выше и ниже, и к тому же отсутствует смещение. Обычной ошибкой является смешение так называемых поясничных ребер с переломом поперечного отростка.
Перелом остистых отростков наблюдается в изолированном виде реже, чем в сочетании с другими травматическими повреждениями позвоночника. Отрывы остистых отростков от своего основания на том или ином уровне могуг возникнуть под воздействием прямого удара. Но в последние годы мы научились их определять при очень характерном анамнезе; это типичные переломы у нетренированных лиц, занятых на земляных работах: при резком движении выброса земли лопатой может случиться, что тяжелая земля, особенно глина, падает, и этот срыв и влечет за собой перелом. Переломы остистых отростков позвонков распознаются рентгенологически с достоверностью лишь в тех случаях, когда имеется смещение отломка. На снимке шейных и в особенности верхних грудных позвонков в заднем положении, например, перелом легко определяется по удвоению овальной тени отростка, лежащей несколько в стороне от средней линии, и выше или ниже от места отлома; прямая линия, соединяющая остистые отростки, и правильность интервалов между ними, следовательно, нарушены.
Нужно быть осторожным с диагнозом перелома остистого отростка в тех случаях. когда имеется расщепление их свободного конца („вилка”), т. е. главным образом
в шейной части, а также когда налицо нередко встречающаяся асимметрия их. При отличительном распознавании также надо иметь в виду самостоятельное апофизарное ядро окостенения в остистом отростке еще до слияния с основной костной массой. Еще проще рентгенодиагностика перелома остистых отростков шейных (за исключением С7) и поясничных позвонков при боковой проекции исследования. Консолидация обычно не происходит, как правило, остается псевдартроз.
Изолированные переломы дужек, представляющие большую опасность из-за повреждения спинного мозга и протекающие при бурных клинических явлениях, встречаются, главным образом в двух верхних шейных позвонках. Интерпретация рентгенограммы не представляет трудности, так как дужки обрисовываются при умелом исследовании со всей ясностью. Дифференциально-диагностическое значение имеет только spina bifida. Особое значение принадлежит нарушению целости дужек V и очень редко IV или какого-нибудь другого поясничного позвонка при спондилолизе и спондилолистезе (кн. 2, стр. 195).
Переломы суставных отростков, которые, как правило, сопровождают люксационные переломы позвоночника, в изолированном виде попадаются рентгенологу очень редко. Их распознаванию серьезно способствует томография. Необходимо помнить, что в поясничных позвонках перелом легко смешать с аномалиями развития — поперечной или слегка косой врожденной щелью, пересекающей массив отростка на большем или меньшем расстоянии от его верхушки. Этот вопрос подробно освещен И. Н. Ивановым и Э. Ф. Ротермелем.
Наибольшее практическое значение имеет не столь уж редкий перелом зубовидного отростка эпистрофея. Обычно этот перелом комбинируется с полным вывихом атланта вперед. В этом случае почти всегда наступает немедленная смерть от сдавления продолговатого мозга. Изолированный же перелом зубовидного отростка совместим с жизнью и иногда даже протекает довольно доброкачественно. Он распознается на снимке по линии перелома, идущей поперек через основание зуба, подчас только благодаря томографическому исследованию.
В этой связи укажем еще отдельно на изолированный перелом атланта, который является следствием чрезмерно сильного прижимания головы к выпрямленному и фиксированному позвоночнику, обычно при автомобильной катастрофе. Подозрение на этот вид травмы возникает при сильных болях в области основания черепа и верхней части позвоночника и их неподвижности.
Вывихи позвонков, односторонние и двусторонние, полные и частичные, по своему механизму возникновения сгибательные и разгиба-тельные, встречаются редко. Наиболее частая причина в нашей серии наблюдений — это удар головой о какое-нибудь препятствие под водой при прыжках с вышки в начале купального сезона. В большинстве случаев они локализуются в наиболее подвижном шейном отделе позвоночника и значительно реже в поясничном. В других отделах позвоночного столба их практически не приходится видеть. Рентгенологическое исследование — самый ценный диагностический метод.
Как это ни парадоксально, двусторонние симметричные вывихи\’ позвонков, особенно средних шейных позвонков, нередко просматриваются в клинике до рентгенологического исследования, так как могут протекать, вызывая лишь ничтожные объективные симптомы. Вообще поразительно, как велико подчас бывает несоответствие между степенью смещения костных элементов и возникшей вследствие травмы деформацией, с одной стороны, и клинико-неврологическими данными, с другой стороны. Приходится наблюдать нормальную рентгенологическую картину при тяжелых поражениях спинного мозга, до полной параплегии включительно, и, наоборот, грубые анатомо-рентгенологические нарушения целости позвоночника при нормальных или только слабо выраженных явлениях со стороны нервной системы. Поражения спинного мозга происходят из-за давления на его задние отделы дужки смещенного позвонка, нередко в сочетании с давлением с противоположной стороны, т. е. спереди назад, вытолкнутого сзади хрящевого диска.
Чтение рентгенограмм обычно не связано с трудностями, вывих легко распознается по типичным, уже известным симптомам
Почти всегда может быть обнаружено и нарушение целости прилегающих к межпозвонковым суставам мелких костных поверхностей, и обязательно наступает разрыв межпозвонкового хрящевого диска. Крайняя сдержанность требуется от рентгенолога при распознавании подвывихов и небольших травматических смещений, в особенности в поясничном отделе позвоночника. Необходимо помнить, что асимметрия отдельных элементов позвонков и всего позвоночника и при анатомическом, и при рентгенологическом исследовании является правилом — справа и слева от срединной линии и при безупречной проекции исследования рисунок отростков, краев тел позвонков, дужек, суставов, всевозможных щелей и пространств всегда в тонких деталях различен. Чем опытнее рентгенолог, тем реже он поэтому ставит диагноз смещения, и тем он осторожнее в клинической оценке рентгенологической картины мелких асимметрий.
Хорошо разобранная с точки зрения патофизиологических и анатомотопографических пространственных взаимоотношений серия рентгенограмм дает возможность обосновать ответственные манипуляции, призванные восстановить еще в остром периоде нормальные соотношения, т. е. вправить вывих. При угрожающем жизни сдавлении спинного мозга, как известно, показана срочная ламинэктомия.
При ушибах и растяжениях позвоночника рентгенограммы, понятно, показывают нормальную картину. Роль рентгенодиагностики здесь заключается в той уверенности, которую вносят лучи при исключении более серьезного повреждения. Пусть в большом проценте случаев небольших с клинической точки зрения травматических повреждений позвоночного столба на снимках не обнаруживается никаких патологических изменений — рентгенологическое исследование в каждом отдельном сомнительном случае принципиально необходимо. Только при помощи рентгеновских снимков сейчас удается вылавливать своевременно те более серьезные заболевания, до компрессионного перелома включительно, которые иначе шли бы под диагнозом контузии или дисторсии.