Тяжелая неврологическая картина.

КОМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Компрессионный перелом позвоночника характеризуется сдавлением тела позвонка или, в одной четверти всех случаев, сдавлением двух или трех рядом лежащих тел позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночного столба, и первое место по частоте занимают I поясничный и за ним XII грудной позвонки. Среди прочих грудных наиболее предрасположены IV—VI, среди шейных — V.

Обыкновенно при компрессионном переломе сплющивается передняя часть тела, так что в боковой проекции позвонок получает сходство с клином, основание которого лежит сзади, а острие направлено вперед. Часто выламывается еще отдельный также клиновидный по своей форме осколок, основание которого остается в тесной связи с передней продольной связкой позвоночника. Важным отличительным свойством компрессионного перелома является целость дужек и межпозвонковых суставов. Ось позвоночника поэтому лишь весьма умеренно изогнута под углом, вершина которого в типичных случаях направлена кзади и соответствует высоте перелома. В связи с этим получается и небольшой диастаз остистых отростков. В случае сильной компрессии, особенно асимметричной, может быть виден измененный ход ребер справа и слева при переломе в области грудного отдела позвоночника и поперечных отростков — при поражении поясничного отдела столба. Межпозвонковые диски обычно повреждены, на вскрытии обнаруживают разрывы, а рентгенологически они могут быть незначительно сплющены.

Рентгенодиагностика компрессионного перелома имеет очень большое практическое значение. Во многих случаях клиническая картина далеко недостаточно ясна, и точный диагноз представляет исключительные трудности. Это касается в особенности тех нередких случаев, когда перелом позвонка наступил под действием умеренной и даже ничтожной травмы и длительно протекает под диагнозом более легкого повреждения, вызывая лишь небольшие субъективные симптомы. Ведь подавляющее большинство компрессионных переломов позвонков возникает при чрезмерном сгибании, при сближении верхнего и нижнего концов позвоночного столба спереди, и не сопровождается клиническими нарушениями со стороны спинного мозга и его оболочек.

На снимке позвоночника в прямом заднем положении линии перелома почти никогда не видно. Тщательные экспериментальные исследования В. Д. Чаклина на собаках показали, что вообще сплошь и рядом нарушения целости губчатого вещества тел позвонков могут быть определены лишь микроскопически. Тело сломанного позвонка представляется сдавленным либо равномерно, так что верхний и нижний края его на снимке остаются параллельными друг другу, либо же высота одной половины тела уменьшается. Иногда тело несколько поддается в стороны, расширяется. Контуры тела могут оставаться гладкими или становятся неровными, углы заостряются. Структурный рисунок теряется, интенсивность тени пораженного позвонка в большинстве случаев значительно возрастает, сплющенный позвонок кажется более темным, так как вследствие спрессования костных балок на единицу объема приходится повышенное по сравнению с нормой количество костного вещества. Истинного остеосклероза здесь, конечно, нет.

При небольших компрессионных переломах имеется сдавление главным образом одной только передней части тела, или даже только отлом переднего верхнего или реже нижнего края тела, а задняя часть тела в своей целости не нарушена. Так как на обыкновенной рентгенограмме позвоночника в заднем положении именно задняя часть тела позвонка, прилегающая ближе к пленке, и обрисовывается наиболее отчетливо, то снимок позвоночника в подобных случаях, естественно, показывает неизмененную картину, и перелом просматривается.

Вследствие физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника в виде светлой щели изображается только то межпозвонковое пространство, через которое проходит центральный луч (L_3-4 при положении анода трубки А). При центрировании на D₈ (В)вследствие физиологического кифоза грудного отдела все щели, соответствующие межпозвонковым дискам от D₃_₄ до D₁₂—L₁ показывают нормальную высоту. При исследовании позвоночника в переднем положении, т. е. при трубке над лежащим на животе больным, получилась бы обратная картина: все межпозвонковые щели в поясничном отделе обрисовывались бы в виде светлых пространств, а в грудном отделе была бы видна только одна или две щели.

Если центральный луч проходит при обычной технике исследования позвоночника через межпозвонковый промежуток, допустим, между Ши IVпоясничными позвонками, то межпозвонковые пространства L_2-3 и L_4-6 вследствие физиологического лордоза этого отдела позвоночника, как это видно на схематическом рисунке, не обрисовываются, т.е. края тел позвонков (передний верхний L₃ и задний нижний L₂, передний нижний L₄ и верхний задний L₅) накладываются друг на друга. С другой стороны, на снимке грудного отдела позвоночника, где центральный луч проходит через тело VII грудного позвонка, вследствие кифоза грудного отдела позвоночника хрящевые диски и верхние и нижние площадки позвонков располагаются в плоскостях, через которые проходят радиусы — лучи. Поэтому на таком снимке все межпозвонковые щели обрисовываются без искажения и не меняется также высота тел позвонков. Таким образом, при компрессионном переломе тела III поясничного или VII грудного позвонка, исследованном при условиях нашего примера, когда имеется только сплющивание передней части тела и неизмененная задняя часть его, рентгенограмма не даст патологических симптомов, и высота тела и высота межпозвонковой щели останутся на снимке в заднем положении нормальными.

Вообще же рентгенологическая картина позвонков и межпозвонковых пространств значительно зависит от технических и проекционных условий исследования. Малейшее изменение положения фокуса анода, малейшее передвижение больного на столе вотростков, а также межпозвонковых пространств резко меняется.

Поэтому боковой снимок позвоночника обязателен с такой же категоричностью, как при исследовании перелома конечности. Боковой снимок при переломах тел позвонков дает гораздо больше, чем задний снимок, и обойтись без него —значит рисковать просмотреть компрессионный перелом. На снимке в боковой проекции с патологоанатомической ясностью определяется даже малейшее клиновидное сдавление позвонка, резко выступают единичные осколки передней поверхности тела, которые удерживаются продольной связкой столба, точно определяется состояние межпозвонкового хрящевого диска, суставных и остистых отростков, величина углового смещения и т. д. Когда почему-либо рентгенолог лишен возможности произвести несколько снимков, лучше при подозрении на перелом сделать один снимок в боковой проекции, а не в задней.

Компрессионный перелом тела позвонка в практических условиях очень часто имеет характер не обычного травматического, а осложненного, патологического перелома, притом при весьма обширном круге самых разнообразных заболеваний. Об особенностях патологического компрессионного перелома тел позвонков говорится в соответствующих главах.

ЛЮКСАЦИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Люксационный перелом позвоночника является объектом рентгенологического исследования значительно реже. Это более тяжелое повреждение, которое часто кончается смертью, или же, если пострадавший выживает, то клинически на первый план выступают тяжелые симптомы поражения спинного мозга. Перелом чаще всего проходит через нижние шейные и верхние грудные или через нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Если при компрессионном переломе нарушается преимущественно целость передних отделов позвонка, то при люксационном переломе, возникающем в результате чрезмерного разгибательного насилия, т. е. при условиях гиперэкстензии, нередко ломаются и задние участки тела. Особенно большое практическое значение имеет более редкий, также клиновидный отломок, выбиваемый из нижнезаднего края тела. Он острием

торчит кверху, направлен в сторону желтой связки и легко ранит спинной мозг. Этот так называемый клин Урбана (Urban) имеет большое неврологическое, вернее нейрохирургическое значение, он требует, как правило, оперативного удаления.

Заключение

Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка.

Абсолютными признаками компрессионного перелома являются клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте.

При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы:

патологический носовидный выступ вентральной части позвонка.

расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении.

уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки.

деформация замыкательной пластинки.

асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка.

отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны. Признаками взрывного перелома являются:

наличие повреждения средней колонны

наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале

сужение переднезаднего размера позвоночного канала

Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков.

МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата. Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

Список использованной литературы

· Дубров, Э. Я. Переломы и вывихи [Текст] : атлас / Э. Я. Дубров. - М. : МИА, 2007

· Семизоров, А. Н. Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей [Текст] : пособие / А. Н. Семизоров. - М. : Видар-М, 2007

КОМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Компрессионный перелом позвоночника характеризуется сдавлением тела позвонка или, в одной четверти всех случаев, сдавлением двух или трех рядом лежащих тел позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночного столба, и первое место по частоте занимают I поясничный и за ним XII грудной позвонки. Среди прочих грудных наиболее предрасположены IV—VI, среди шейных — V.

Обыкновенно при компрессионном переломе сплющивается передняя часть тела, так что в боковой проекции позвонок получает сходство с клином, основание которого лежит сзади, а острие направлено вперед. Часто выламывается еще отдельный также клиновидный по своей форме осколок, основание которого остается в тесной связи с передней продольной связкой позвоночника. Важным отличительным свойством компрессионного перелома является целость дужек и межпозвонковых суставов. Ось позвоночника поэтому лишь весьма умеренно изогнута под углом, вершина которого в типичных случаях направлена кзади и соответствует высоте перелома. В связи с этим получается и небольшой диастаз остистых отростков. В случае сильной компрессии, особенно асимметричной, может быть виден измененный ход ребер справа и слева при переломе в области грудного отдела позвоночника и поперечных отростков — при поражении поясничного отдела столба. Межпозвонковые диски обычно повреждены, на вскрытии обнаруживают разрывы, а рентгенологически они могут быть незначительно сплющены.

Рентгенодиагностика компрессионного перелома имеет очень большое практическое значение. Во многих случаях клиническая картина далеко недостаточно ясна, и точный диагноз представляет исключительные трудности. Это касается в особенности тех нередких случаев, когда перелом позвонка наступил под действием умеренной и даже ничтожной травмы и длительно протекает под диагнозом более легкого повреждения, вызывая лишь небольшие субъективные симптомы. Ведь подавляющее большинство компрессионных переломов позвонков возникает при чрезмерном сгибании, при сближении верхнего и нижнего концов позвоночного столба спереди, и не сопровождается клиническими нарушениями со стороны спинного мозга и его оболочек.

На снимке позвоночника в прямом заднем положении линии перелома почти никогда не видно. Тщательные экспериментальные исследования В. Д. Чаклина на собаках показали, что вообще сплошь и рядом нарушения целости губчатого вещества тел позвонков могут быть определены лишь микроскопически. Тело сломанного позвонка представляется сдавленным либо равномерно, так что верхний и нижний края его на снимке остаются параллельными друг другу, либо же высота одной половины тела уменьшается. Иногда тело несколько поддается в стороны, расширяется. Контуры тела могут оставаться гладкими или становятся неровными, углы заостряются. Структурный рисунок теряется, интенсивность тени пораженного позвонка в большинстве случаев значительно возрастает, сплющенный позвонок кажется более темным, так как вследствие спрессования костных балок на единицу объема приходится повышенное по сравнению с нормой количество костного вещества. Истинного остеосклероза здесь, конечно, нет.

При небольших компрессионных переломах имеется сдавление главным образом одной только передней части тела, или даже только отлом переднего верхнего или реже нижнего края тела, а задняя часть тела в своей целости не нарушена. Так как на обыкновенной рентгенограмме позвоночника в заднем положении именно задняя часть тела позвонка, прилегающая ближе к пленке, и обрисовывается наиболее отчетливо, то снимок позвоночника в подобных случаях, естественно, показывает неизмененную картину, и перелом просматривается.

Вследствие физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника в виде светлой щели изображается только то межпозвонковое пространство, через которое проходит центральный луч (L_3-4 при положении анода трубки А). При центрировании на D₈ (В)вследствие физиологического кифоза грудного отдела все щели, соответствующие межпозвонковым дискам от D₃_₄ до D₁₂—L₁ показывают нормальную высоту. При исследовании позвоночника в переднем положении, т. е. при трубке над лежащим на животе больным, получилась бы обратная картина: все межпозвонковые щели в поясничном отделе обрисовывались бы в виде светлых пространств, а в грудном отделе была бы видна только одна или две щели.

Если центральный луч проходит при обычной технике исследования позвоночника через межпозвонковый промежуток, допустим, между Ши IVпоясничными позвонками, то межпозвонковые пространства L_2-3 и L_4-6 вследствие физиологического лордоза этого отдела позвоночника, как это видно на схематическом рисунке, не обрисовываются, т.е. края тел позвонков (передний верхний L₃ и задний нижний L₂, передний нижний L₄ и верхний задний L₅) накладываются друг на друга. С другой стороны, на снимке грудного отдела позвоночника, где центральный луч проходит через тело VII грудного позвонка, вследствие кифоза грудного отдела позвоночника хрящевые диски и верхние и нижние площадки позвонков располагаются в плоскостях, через которые проходят радиусы — лучи. Поэтому на таком снимке все межпозвонковые щели обрисовываются без искажения и не меняется также высота тел позвонков. Таким образом, при компрессионном переломе тела III поясничного или VII грудного позвонка, исследованном при условиях нашего примера, когда имеется только сплющивание передней части тела и неизмененная задняя часть его, рентгенограмма не даст патологических симптомов, и высота тела и высота межпозвонковой щели останутся на снимке в заднем положении нормальными.

Вообще же рентгенологическая картина позвонков и межпозвонковых пространств значительно зависит от технических и проекционных условий исследования. Малейшее изменение положения фокуса анода, малейшее передвижение больного на столе вотростков, а также межпозвонковых пространств резко меняется.

Поэтому боковой снимок позвоночника обязателен с такой же категоричностью, как при исследовании перелома конечности. Боковой снимок при переломах тел позвонков дает гораздо больше, чем задний снимок, и обойтись без него —значит рисковать просмотреть компрессионный перелом. На снимке в боковой проекции с патологоанатомической ясностью определяется даже малейшее клиновидное сдавление позвонка, резко выступают единичные осколки передней поверхности тела, которые удерживаются продольной связкой столба, точно определяется состояние межпозвонкового хрящевого диска, суставных и остистых отростков, величина углового смещения и т. д. Когда почему-либо рентгенолог лишен возможности произвести несколько снимков, лучше при подозрении на перелом сделать один снимок в боковой проекции, а не в задней.

Компрессионный перелом тела позвонка в практических условиях очень часто имеет характер не обычного травматического, а осложненного, патологического перелома, притом при весьма обширном круге самых разнообразных заболеваний. Об особенностях патологического компрессионного перелома тел позвонков говорится в соответствующих главах.

ЛЮКСАЦИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Люксационный перелом позвоночника является объектом рентгенологического исследования значительно реже. Это более тяжелое повреждение, которое часто кончается смертью, или же, если пострадавший выживает, то клинически на первый план выступают тяжелые симптомы поражения спинного мозга. Перелом чаще всего проходит через нижние шейные и верхние грудные или через нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Если при компрессионном переломе нарушается преимущественно целость передних отделов позвонка, то при люксационном переломе, возникающем в результате чрезмерного разгибательного насилия, т. е. при условиях гиперэкстензии, нередко ломаются и задние участки тела. Особенно большое практическое значение имеет более редкий, также клиновидный отломок, выбиваемый из нижнезаднего края тела. Он острием

торчит кверху, направлен в сторону желтой связки и легко ранит спинной мозг. Этот так называемый клин Урбана (Urban) имеет большое неврологическое, вернее нейрохирургическое значение, он требует, как правило, оперативного удаления.

Тяжелая неврологическая картина.

Здесь, при люксационных переломах, помимо перелома тела или нескольких тел, всегда имеется повреждение отростков, в первую очередь суставных, и смещение на месте перелома достигает значительной степени. В отличие от компрессионного перелома, где смещение происходит только осевое, угловое, при люксационном переломе позвоночного столба имеется и угловое и еще боковое смещение. При сильном смещении тел, вполне естественно, обычно нарушаются и нормальные взаимоотношения в суставных отростках. Значительное смещение тела вперед над нижележащим телом вызывает перелом дужки и сочленовного отростка или же полное нарушение целости сустава и образующих его отростков. В этих случаях недостаточно ихметь прямой задний и боковой снимок, нужны еще дополнительные симметричные косые. Точный рентгенологический топографический анализ необходим для рационального руководства лечением как консервативным, так и хирургическим. Если, например, суставной отросток сломан, то простая осторожная гиперэкстензия может дать исправление стояния отломков.

Вообще при травме позвоночника, когда изменения тел уже обнаружены рентгенологически, обращается недостаточное внимание на состояние дужек и отростков, и ряд важных деталей остается просмотренным и недооцененным. Поэтому нужно себе поставить за правило, после естественного первоначального анализа состояния тел и учета сравнительно грубых нарушений в их форме и структуре, особенно фиксировать внимание на „задних” элементах позвонков. Большое несоответствие между костными изменениями и поражениями жизненно важного содержимого позвоночного канала объясняется степенью участия в травматическом повреждении „мягких тканей”, остающихся рентгенологически неопределимыми. Вовлечение в травму заднего полукольца позвонка имеет особенно большое значение для развития неврологических симптомов. При очень тщательном подходе все главнейшие костные анатомические данные хорошо расшифровываются на рентгенограммах, так что рентгенодиагностика люкса-ционного перелома не должна быть связана с особыми трудностями.

В редких случаях после перелома позвоночника может появиться вокруг него веретенообразная или цилиндрическая тень кровоизлияния под продольной передней и боковыми связками. Эта гематома напоминает рентгенологически натечный абсцесс при туберкулезном спондилите и становится источником грубых диагностических ошибок, когда, например, на основании снимков, произведенных в связи с острой травмой, сенсационно „открывается” скрытый до того туберкулезный процесс.

Травма позвоночника у пожилых людей, принимаемая из-за тяжелой клинической картины в остром периоде за перелом тела позвонка, иногда в рентгеновском кабинете оказывается только переломом костного шипа или скобки, т. е. разрастания при обезображивающем спондилозе. Отличить старый патологический процесс с кифозом от свежего повреждения можно также, оценивая перемещение кпереди студенистых ядер, на подобное перемещение требуется много лет перестройки всего позвоночного столба.

Заживление переломов позвоночника теперь хорошо изучено. Восстановление целости самого тела происходит с малым развитием костной мозоли. При сращении дужек и сочленовных отростков через месяцы и годы иногда возникают грубые костные массивы, анкилозы суставов, пышные разрастания, в которых и опытному специалисту подчас не так-то легко разобраться.