Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника
Долгое время невропатологи и нейрохирурги считали единственным субстратом заболевания содержимое спинномозгового канала (корешки, спинной мозг), а ортопеды только позвоночник.
1. По мнению нескольких авторов одной из главных причин дегенеративных процессов в диске является ревматизм. Наиболее доказанным является ревматоидное происхождение распространенной (генерализованной) формы остеохондроза позвоночника, когда в процесс вовлекается два и более сегмента позвоночника различной локализации. У части больных при распространенных формах ОП зарегистрированы дегенеративные поражения других суставов (чаще тазобедренных).
2. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер: излюбленная локализация ОП (нижнешейный и нижнепоясничный отделы позвоночника) соответствуют сегментам несущим наибольшую нагрузку; нередки случаи развития остеохондроза после однократной травмы; остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом или подвергающихся постоянным сотрясениям (водители); заболевание часто развивается при статодинамических нагрузках, ведущих к неравномерной нагрузке диска; также во многих случаях причиной возникновения или обострения заболевания могут быть не только падение с высоты, нагрузка на диск при поднимании больших тяжестей, но и внезапные "неловкие" движения.
В основе остеохондроза позвоночника лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов, связок. Проблема дегенеративных поражений позвоночника разрабатывается уже целое столетие, однако до сих пор во многих вопросах ученые не пришли к единому мнению. Остеохондроз позвоночника считается полиэтиологическим заболеванием, то есть результатом воздействия многих факторов. Точные причины развития остеохондроза до сих пор не установлены. Однако ученые выделили несколько способствующих болезни обстоятельств, таких как работа, связанная с частыми изменениями положения туловища (сгибаниями и разгибаниями, поворотами, рывковыми движениями), неправильная посадка, большие физические нагрузки, нарушение обмена веществ и генетическая предрасположенность.
Дегенерация начинается с межпозвоночных дисков. Они постепенно усыхают, их студенистое ядро в результате коллоидных изменений теряет способность к сжатию и расширению, а рентгенография показывает сужение межпозвоночных промежутков. Далее в процесс вовлекаются терминальные пластинки межпозвоночных хрящей. Уменьшение способности выдерживать сжимающую нагрузку рефлекторно компенсируется окостенением тела позвонка, в этом случае на рентгеновском снимке видна склеротизация терминальных пластинок и кромок тела позвонка (остеохондроз). Дегенеративное разрушение и утрата эластичности фиброзного кольца приводят к тому, что оно оказывается не в состоянии удержать студенистое ядро в допустимом диапазоне движений и не выдерживает усилия, развиваемого при сдвиге двух позвонков. Внешние волокна кольца надрываются. Напору диска, испытывающего сжимающую нагрузку, сопротивляются только продольные связки. Средняя продольная связка, тесно связанная с позвонками, реагирует на такое патологическое напряжение окостенением в месте прикрепления, которое проявляется на рентгеновских снимках в виде выростов по краям позвонков (деформирующий спондилез). Задняя же продольная связка, тесно соединенная с дисками, изгибается под напором ядра; в экстремальных случаях, особенно при внезапном наклоне туловища под сильной нагрузкой, возникает грыжа межпозвоночного диска. Это может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков в межпозвоночном отверстии и вызвать ущемление соответствующего нерва.
Дегенеративные изменения охватывают и межпозвоночные суставы, принадлежащие двигательному сегменту: уменьшается высота межпозвоночных дисков, что вызывает их смещение. Смещение суставов ведет к дегенерации хрящей, и порочный круг артроза (в данном случае спондилоартроза) замыкается. Суставы испытывают при движении и нагрузке действие растягивающих, буквально разрывающих сил; так возникает раздражение, замыкающее порочный круг суставных нарушений и в межпозвоночных суставах. Нервное возбуждение, распространяющееся от раздраженных межпозвоночных суставов, вызывает рефлекторное повышение тонуса мускулатуры, задачей которой является фиксация позы. Пораженный двигательный сегмент удерживается в безболезненном положении, а другие мышцы ограничивают подвижность всего пораженного отдела позвоночника, посылая сигнал боли при всякой попытке движения. При пальпаторном обследовании в спинной мускулатуре обнаруживаются затвердения, болезненные при надавливании. Ригидной нередко становится вся мускулатура пораженного сегмента. Если эти явления в течение продолжительного времени не лечить, в процесс вовлекается подкожная соединительная ткань; при нагрузке она обнаруживает отечность, а при защипывании дает боль. Точно так же и рефлекторное затвердение мышц, обнаруживающееся нередко на значительном удалении от локализации нарушения и являющееся результатом компенсаторной реакции, становится классическим показанием для массажа. Нередко сохраняясь и после ликвидации самого заболевания, такое затвердение иногда само превращается в основную болезнь.
В клинических условиях набухание диска приводит к сдавливанию нервных и сосудистых образований позвоночного канала.
Остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща, вплоть до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков, лишенные эластического покрова. Под влиянием хронического раздражения начинаются явления реактивного порядка в виде разрастания костной ткани позвонка, т.е. образуются краевые остеофиты.
Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства. Процесс является необратимым, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, к разрушению всех элементов диска. Большое значение в патогенезе остеохондроза имеют изменения, возникающие в нервном корешке.
Различают три стадии изменения корешка:
I стадия - раздражение (парастезии и боли);
II стадия - компрессия (чувствительные нарушения, гиперстензии, изменение рефлексов и т.д.);
III стадия - перерыв или корешковый паралич (парез или паралич и анестезия корешка).
Таким образом, для стадии корешкового паралича характерно исчезновение болевого синдрома.
Неврологические нарушения при остеохондрозе обычно указывают на вовлечение в процесс 1-2-х корешков; множественные грыжи дисков встречаются довольно редко.
В настоящее время доказано, что грыжа диска представляет собой лишь одно из проявлений обширного дегенеративного процесса - остеохондроза. Выпадение диска является лишь осложнением остеохондроза, который остается даже после устранения пролапса. Это положение имеет важное принципиальное значение при выборе тактики лечения.
Анализируя причины и механизмы развития заболевания выделяет три основные степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе как единой функциональной целостной системе:
| Изменения в активной части двигательного аппарата | I степень - компенсаторное повышение мышечного тонуса II степень - понижение тонуса мышц и сглаженность лордозов |
| Изменения в пассивной части двигательного аппарата | III степень - дегенеративно-дистрофические изменения различной выраженности в дисках |
I степень характеризуется функциональными мышечными изменениями.
II степень является переходной от функциональных мышечных изменений к нарушениям статических взаимоотношений в позвоночнике.
III степень характеризуется органическими изменениями в пассивной части двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, позвонках, связках).
Эта классификация может быть полезной для решения практических вопросов разработки методики массажа и прогнозирования исхода заболевания.